社區(qū)老年人心理健康服務調(diào)查問卷

尊敬的叔叔/阿姨：

您好！為了更好地了解社區(qū)老年朋友的心理健康狀況，為大家提供更貼合需求的心理服務，我們開展本次問卷調(diào)查。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于社區(qū)服務優(yōu)化，請您放心填寫。衷心感謝您的支持與配合！

1. 您的年齡：

60-65歲 66-70歲 71-75歲 76-80歲 80歲以上

2.?您的性別：

男女

3.?您的居住情況：

與配偶同住與子女同住獨居與親友同住養(yǎng)老機構

4.?您的文化程度：

小學及以下初中高中/中專大專及以上

5.?您的身體狀況：

身體健康，無慢性疾病有1-2種慢性疾病，不影響日常生活有多種慢性疾病，需家人照顧身體殘疾，行動不便

6.近一個月以來，您是否經(jīng)常出現(xiàn)以下情緒？（可多選）

開心愉悅孤獨寂寞焦慮煩躁抑郁低落

7. □ 平淡無感 □ 易怒生氣 □ 恐懼不安 □ 其他________

7.您出現(xiàn)上述負面情緒的頻率大概是？

每天都有每周3-4次每周1-2次偶爾出現(xiàn) 幾乎沒有

8.?您認為導致這些負面情緒的主要原因是什么？（可多選）

身體疾病困擾子女不在身邊，缺乏陪伴經(jīng)濟壓力大社交圈子小，沒有朋友交流

10. □ 對未來生活擔憂 □ 家庭矛盾 □ 其他________

9.當您感到心情煩悶時，會選擇怎樣調(diào)節(jié)？（可多選）

和家人朋友傾訴出門散步、參加戶外活動看電視、聽廣播培養(yǎng)興趣愛好（如養(yǎng)花、下棋等）

12. □ 獨自發(fā)呆 □ 尋求社區(qū)幫助 □ 其他________

10.?您對自己目前的心理狀態(tài)滿意嗎？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

11.?您是否了解社區(qū)目前提供的心理健康相關服務？

非常了解了解一些不太了解完全不了解

12.?您是否接受過心理咨詢或心理疏導服務？

接受過，效果很好接受過，效果一般接受過，沒有效果從未接受過

13.?如果社區(qū)提供心理健康服務，您更傾向于哪種形式？（可多選）

一對一心理咨詢團體心理輔導活動（如茶話會、互助小組）心理健康知識講座線上心理科普文章/視頻老年興趣小組（通過活動緩解心理壓力）其他

14.?您希望心理健康服務的頻率是？

每周1次每兩周1次每月1次有需要時再提供

15.?您希望服務的時間安排在？

工作日上午工作日下午周末晚上

16.?您最想了解的心理健康知識是哪些？（可多選）

情緒調(diào)節(jié)方法睡眠障礙改善技巧人際關系處理慢性病與心理健康的關系老年期心理特點其他

17.?您是否愿意參加社區(qū)組織的心理健康活動？

非常愿意愿意不確定不愿意非常不愿意

18.?如果不愿意，主要原因是？

沒興趣行動不便擔心別人議論沒時間其他

四、建議與意見

您對社區(qū)未來開展老年人心理健康服務有哪些具體的建議或需求？

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