社區(qū)老年人心理健康服務(wù)調(diào)查問卷

1. 一、基本信息

A.男B.女]

2. 2. 您的年齡：[

A.60 - 65歲B.66 - 70歲C.71 - 75歲D.75歲以上]

3. 3. 您的文化程度：[

A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專D.大專及以上]

4. 二、心理健康狀況

A.經(jīng)常B.偶爾C.很少D.從不]

5. 5. 與他人交流時(shí)，您是否覺得自己被理解和尊重？[

A.完全是B.基本是C.偶爾是D.不是]

6. 6. 面對(duì)生活中的小挫折，您的情緒容易低落嗎？[

A.非常容易B.比較容易C.不太容易D.不容易]

7. 三、社交與娛樂

A.0次B.1 - 2次C.3 - 4次D.5次及以上]

8. 8. 您是否有可以傾訴心事的朋友？[

A.有很多B.有幾個(gè)C.只有一個(gè)D.沒有]

9. 四、健康服務(wù)需求

A.非常希望B.希望C.無所謂D.不希望]

10. 10. 對(duì)于心理健康咨詢服務(wù)，您是否愿意嘗試？[

A.肯定會(huì)B.可能會(huì)C.不確定D.不會(huì)]

11. 11. 您希望社區(qū)多久組織一次心理健康活動(dòng)？[

A.每月一次B.每季度一次C.半年一次D.不需要]

12. 五、服務(wù)滿意度

A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意]

13. 13. 您認(rèn)為社區(qū)心理健康服務(wù)最需要改進(jìn)的方面是？[

A.服務(wù)內(nèi)容B.服務(wù)人員態(tài)度C.服務(wù)時(shí)間安排D.宣傳推廣]

14. 六、其他建議

14.您對(duì)社區(qū)未來的心理健康服務(wù)有什么其他建議嗎？（可簡(jiǎn)要說明）

15. 15. 您是否愿意留下聯(lián)系方式，以便我們后續(xù)與您溝通服務(wù)情況？[

A.愿意B.不愿意]

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