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小學(xué)生調(diào)查問卷

親愛的同學(xué):

您好!

        這是一項(xiàng)與學(xué)生生活狀況有關(guān)的調(diào)查。這項(xiàng)調(diào)查是為了促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。因此,您的參與非常重要。我們鄭重承諾:您填寫的信息是嚴(yán)格保密的,其他人員(包括家長、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、班主任、老師)無法看到您填寫的具體信息,請您放心回答。

        回答時(shí)間沒有特別的規(guī)定,請您認(rèn)真閱讀每個(gè)小問卷的填寫說明,然后仔細(xì)閱讀每一個(gè)題目,所有題目都沒有對錯(cuò)、好壞之分,請選擇符合自己實(shí)際情況的選項(xiàng),請您耐心作答!


        溫馨提示:全部完成后,請點(diǎn)擊提交按鈕,提交成功后才算完成所有調(diào)查。

1. 你的姓名是:
2. 你的年級是
3. 你的班級是
第二部分

以下題目描述了你在學(xué)習(xí)和生活中可能遇到的一些情況,請仔細(xì)閱讀每一道題,并根據(jù)自己的實(shí)際體驗(yàn),選擇最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng)。答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 完全不符合

2 = 比較不符合

3 = 一般

4 = 比較符合

5 = 完全符合

借別人物品時(shí),別人直接說不借給我
別人很少邀請我和他們一起聊天
想加入別人的活動,別人明確表示不帶我
別人很少邀請我加入他們的活動
我想把話說完,可別人不愿意聽
別人很少來找我一起玩
邀請別人一起玩時(shí),別人直接拒絕我
別人很少邀請我和他們一起游戲
當(dāng)我分享事情時(shí),別人說不想聽
別人總是忽略我
別人不讓我加入他們的游戲或活動
別人很少約我一起吃東西
這一題請選擇 4 比較符合
向別人請教問題時(shí),別人不理我
別人經(jīng)常對我視而不見,好像我不存在
主動找別人說話時(shí),別人不理我
別人很少主動關(guān)心我
我分享零食時(shí),別人會拒絕我
大家在一起時(shí),別人常常沒注意到我
我經(jīng)常被拒絕加入一些集體活動
在大家一起聊天時(shí),別人常常會忽視我
別人會直接告訴我,不想和我一起組隊(duì)
在路上碰到時(shí),別人總是忽視我的問候
第三部分

請仔細(xì)閱讀下列每一項(xiàng),根據(jù)你對自己當(dāng)前(或最近一段時(shí)間)的真實(shí)感受選擇最符合的一項(xiàng),答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 非常不符合

2 = 比較不符合

3 = 有點(diǎn)不符合

4 = 一般

5 = 有點(diǎn)符合

6 = 比較符合

7 = 非常符合

我的生活大致符合我的理想
我的生活狀況非常圓滿
我滿意自己的生活
直到現(xiàn)在為止,我都能得到我在生活上希望擁有的重要東西
如果我能重新活過,差不多沒有我想改變的東西

以下題目描述了你在學(xué)習(xí)和生活中可能遇到的一些情況,請仔細(xì)閱讀每一道題,并根據(jù)自己的實(shí)際體驗(yàn),選擇最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng)。答案沒有對錯(cuò)、好壞之分,請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 完全不符合

2 = 比較不符合

3 = 一般

4 = 比較符合

5 = 完全符合

當(dāng)某(些)人想加入我的活動時(shí),我會直接說不帶他/她。
大家在一起時(shí),我常常沒有注意到某(些)人。
玩游戲時(shí),我會建議大家不要邀請某(些)人。
我會明確不讓某(些)人加入我的游戲或活動。
一起聊天時(shí),我常常會忽略某(些)人。
我會告訴其他人,不要去找某(些)人一起玩。
當(dāng)某(些)人邀請我一起玩時(shí),我會明確拒絕。
我經(jīng)常對某(些)人視而不見,好像對方不存在。
大家一起活動時(shí),我會提議不要邀請某(些)人加入。
當(dāng)某(些)人分享事情時(shí),我會直接表示不想聽。
我總是忽略某(些)人。
聊天時(shí),我會提醒朋友不要叫上某(些)人。

根據(jù)過去兩周的狀況,請你回答是否存在下列描述的狀況以及其發(fā)生的頻率,請看清楚問題后,選擇一個(gè)最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng),答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

0 = 完全沒有

1 = 有幾天

2 = 有一半以上的時(shí)間(超過一周)

3 = 幾乎每天

做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
感到疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟或覺得自己很失敗,或讓自己、家人失望
對事物專注有困難,例如閱讀圖書或看電視時(shí)
動作或說話速度非常緩慢,或正好相反——變得比平時(shí)更加煩躁或坐立不安,動來動去
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
第四部分

請仔細(xì)閱讀下面每一題,根據(jù)自己的實(shí)際體驗(yàn),選擇最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng),答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 非常不符合

2 = 比較不符合

3 = 有點(diǎn)不符合

4 = 一般

5 = 有點(diǎn)符合

6 = 比較符合

7 = 非常符合
在需要時(shí),我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
我的朋友們能真正的幫助我
在我的生活中,有些人(如老師、同學(xué)、親戚等)關(guān)心著我的感情

根據(jù)過去兩周的狀況,請你回答是否存在下列描述的狀況以及其發(fā)生的頻率,請看清楚問題后,選擇一個(gè)最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng),答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

0 = 完全沒有

1 = 有幾天

2 = 有一半以上的時(shí)間(超過一周)

3 = 幾乎每天
感覺緊張、焦慮或煩躁
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩惱或急躁
害怕將有可怕的事情發(fā)生

請你回答,你與身邊人的關(guān)系,請看清楚問題后,選擇一個(gè)最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng),答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 非常疏遠(yuǎn)

2 = 比較疏遠(yuǎn)

3 = 有點(diǎn)疏遠(yuǎn)

4 = 一般

5 = 有點(diǎn)親密

6 = 比較親密

7 = 非常親密

你與父親的關(guān)系
你與母親的關(guān)系
你與老師的關(guān)系
你與同學(xué)的關(guān)系

近1年來,你是否出現(xiàn)過以下感受或想法,并根據(jù)出現(xiàn)的頻率進(jìn)行選擇,答案沒有對錯(cuò)、好壞之分,請選擇最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng)。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 從不

2 = 很少

3 = 有時(shí)

4 = 經(jīng)常

5 = 總是

當(dāng)事情發(fā)生變化時(shí),我能夠適應(yīng)
無論發(fā)生什么事情,我都能處理它
面對困難時(shí),我能看到事情積極或有趣的一面
應(yīng)對壓力能讓我變得更強(qiáng)大
這一題請選擇1從不
經(jīng)歷生病或困難后,我能很快恢復(fù)過來
即使遇到阻礙,我也能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)
在壓力下,我仍然能集中注意力,冷靜思考
我不會因?yàn)槭《p易放棄
我認(rèn)為自己是一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人
我能夠處理好不愉快的情緒
近半年來,你認(rèn)為自己的睡眠
(數(shù)字越大,睡眠質(zhì)量越好)
近1年來,你在 語文 學(xué)科上的學(xué)習(xí)成績
(數(shù)字越大,成績越好)
近1年來,你在 數(shù)學(xué) 學(xué)科上的學(xué)習(xí)成績
(數(shù)字越大,成績越好)
近1年來,你在 英語 學(xué)科上的學(xué)習(xí)成績
(數(shù)字越大,成績越好)

第五部分


下面內(nèi)容均是對你過去兩周內(nèi)生活或內(nèi)心狀態(tài)的描述。請閱讀每一道題,選擇符合你自身情況的描述,答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 從未如此

2 = 很少如此

3 = 偶爾如此

4 = 有時(shí)如此

5 = 經(jīng)常如此

6 = 總是如此
我盡量地留意和覺察自己的情緒
我了解自己感受和想法的起伏變化
我試著與自己的負(fù)面想法或感受和解,而不是對抗它們
我樂于觀察自己不愉快的想法和感受,而不去干涉(gān shè)它們
就算我不開心,也會覺得沒什么大不了
我經(jīng)常想想以后的生活,使自己度過了艱難的時(shí)刻
我能夠讓消極的情緒來來去去,而不讓它們影響我
當(dāng)我心煩意亂時(shí),我可以讓負(fù)面的情緒來去自由,而不總想著它們
我非常清楚哪些事情對我來說很重要
我特別在意生活中那些重要的事情
這一題請選擇5經(jīng)常如此
即使在艱難的時(shí)刻,我仍然能夠朝著我的人生方向邁進(jìn)
即使不順利的時(shí)候,我也不會放棄追求重要的事物

請判斷1年來,自己是否存在下列行為?

如果你從來都沒有做過以下行為請選擇“沒有”;

如果每天都存在不同程度的以下行為請選擇“總是”;

如果每年存在不同程度的以下行為請分別選擇“偶爾”;

如果每月存在不同程度的以下行為請分別選擇“有時(shí)”;

如果每周存在不同程度的以下行為請分別選擇“經(jīng)?!薄?/span>


例如題目1. 如果不存在故意掐傷自己的行為則選“沒有”;

每年有一兩次故意掐傷自己的行為則選“偶爾”;

每月有一兩次故意掐傷自己的行為則選“有時(shí)”;

每周有一兩次故意掐傷自己的行為則選“經(jīng)常”;

每天都存在故意掐傷自己的行為則選“總是”。


0 = 沒有

1 = 偶爾

2 = 有時(shí)

3 = 經(jīng)常

4 = 總是

故意掐傷自己
故意抓傷自己
故意用頭撞較硬的物體(如墻、樹等)
故意用拳頭打墻、桌子、窗戶、地面等硬物
故意用拳頭、巴掌或較硬的物體打傷自己
故意扎或刺傷自己(如用針、訂書釘、筆尖等)
故意割傷自己(如用刀片、玻璃等)
故意咬傷自己
故意拽掉自己的頭發(fā)
故意燒傷或燙傷自己(如用開水、打火機(jī)或火柴等)
故意在皮膚上刻字或符號(不包括紋身)
用東西故意摩擦皮膚使其出血或淤血

每個(gè)人在與同學(xué)交往中都會有一些感受。下面列出了人們體驗(yàn)到的一些感受。請閱讀以下題目,根據(jù)實(shí)際情況從中選擇一個(gè)最符合你真實(shí)感受的答案,答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 完全不符合

2 = 比較不符合

3 = 一般

4 = 比較符合

5 = 完全符合

在學(xué)校里我很難讓別的同學(xué)喜歡我
在學(xué)校里我常感到被同學(xué)拒絕
在學(xué)校里我常感到寂寞
周圍雖然有許多同學(xué),但他們并不關(guān)心我
在學(xué)校里我常感到被冷落
在學(xué)校里我常有孤獨(dú)感
第六部分
在平時(shí)學(xué)習(xí)和生活中,你感到幸福的程度如何?(數(shù)字越大越幸福)

以下是關(guān)于社交媒體使用情況的陳述,請根據(jù)真實(shí)情況選擇與自己符合的程度,答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。以下所有題目中的“社交媒體”都是指包括QQ、微信、微博、抖音、小紅書等在內(nèi)的社交應(yīng)用或網(wǎng)站。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 非常少或從不這樣

2 = 很少這樣

3 = 有時(shí)這樣

4 = 經(jīng)常這樣

5 = 總是這樣
我花很多時(shí)間思考社交媒體或計(jì)劃如何使用它
我感覺越來越想使用社交媒體
這一題請選擇5總是這樣
我使用社交媒體來忘記個(gè)人的問題
我曾經(jīng)試圖減少社交媒體的使用,但沒有成功
如果被禁止使用社交媒體,我會變得不安
我使用社交媒體太多了,以至于對我的學(xué)習(xí)或生活產(chǎn)生了負(fù)面影響

以下題目描述了你在學(xué)習(xí)和生活中可能遇到的一些情況,請仔細(xì)閱讀每一道題,并根據(jù)自己的實(shí)際體驗(yàn),選擇最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng),答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

0 = 不符合

1 = 有點(diǎn)符合

2 = 完全符合

我嘗試對別人友善,我關(guān)心別人的感受
我不能安定,不能長時(shí)間保持安靜
我經(jīng)常頭痛、肚子痛或身體不舒服
我常與他人分享東西(食物、玩具、筆,等)
我覺得非常憤怒,常發(fā)脾氣
我經(jīng)常獨(dú)處,我通常獨(dú)自玩耍
我通常依照吩咐做事
我經(jīng)常擔(dān)憂,心事重重
如果有人受傷、難過或不適,我都樂意幫忙
我經(jīng)常坐立不安或感到不耐煩
我有一個(gè)或幾個(gè)好朋友
我經(jīng)常與別人爭執(zhí),我能使別人依我的想法行事
我經(jīng)常不快樂、心情沉重或流淚
一般來說,其他與我年齡相近的人都喜歡我
我容易分心,我覺得難以集中精神
我在新的環(huán)境中會感到緊張,我很容易失去自信
我會友善地對待比我年少的孩子
我常被指責(zé)撒謊或不老實(shí)
其他小孩或青少年常作弄或欺負(fù)我
我常自愿幫助別人
我做事前會先想清楚
我會從家里、學(xué)?;騽e處拿不屬于我的東西
我與大人相處比與同齡人相處融洽
我心中有許多恐懼,我很容易受驚嚇
我總能把手頭上的事情辦妥,我的注意力良好
第七部分

請仔細(xì)閱讀下面每一道題,并根據(jù)自己的實(shí)際體驗(yàn),選擇最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng)。答案沒有對錯(cuò)、好壞之分。請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 完全不符合

2 = 不太符合

3 = 基本不符合

4 = 有時(shí)符合

5 = 比較符合

6 = 基本符合

7 = 非常符合

我非常喜歡和我打交道的人
我經(jīng)常覺得自己沒有能力
在生活中我感覺到有壓力
了解我的人說,我會把事情完成得很好
我與接觸過的人都會相處得很融洽
我常常一個(gè)人獨(dú)處,沒有太多的社交活動
通常我很樂意表達(dá)出自己的想法和觀點(diǎn)
最近我有能力去學(xué)習(xí)有趣的新技能
在日常生活中,我經(jīng)常不得不做一些別人讓我做的事情
我身邊的人很關(guān)心我
這一題請選擇3基本不符合
很多時(shí)候,我能從自己所做的事情中感受到成就感
在日常生活中,與我交往的人常常會考慮我的感受
在日常生活中,我沒有太多展示自己能力的機(jī)會
我沒有太多親近的人
在日常生活中,我經(jīng)常感到我可以做我自己
我周圍的人一般不太喜歡我
我經(jīng)常感到自己能力不足
在生活中,我沒有太多機(jī)會去決定自己的事情
人們對我都很友好

請仔細(xì)閱讀下面每一道題,并根據(jù)自己的實(shí)際體驗(yàn),選擇最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng)。答案沒有對錯(cuò)、好壞之分,請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 非常不符合

2 = 不符合

3 = 比較不符合

4 = 比較符合

5 = 符合

6 = 非常符合

因?yàn)槭褂檬謾C(jī)而耽誤了計(jì)劃好的學(xué)習(xí)
由于使用手機(jī),在課堂、生活中難以集中注意力
使用手機(jī)時(shí)出現(xiàn)手腕或頸部疼痛
我無法忍受沒有手機(jī)的狀態(tài)
手機(jī)不在身邊時(shí),我感到焦躁不安和不耐煩
在沒有使用手機(jī)時(shí),我也會想著它
即使手機(jī)已經(jīng)嚴(yán)重影響了我的生活,我也不會放棄使用手機(jī)
我經(jīng)常查看手機(jī),以免錯(cuò)過他人在微信或QQ等社交媒體上的留言
我使用手機(jī)的時(shí)間超出了原本的計(jì)劃
周圍的人說,我在手機(jī)上花費(fèi)了太多時(shí)間

請仔細(xì)閱讀下面每一道題,在閱讀完每個(gè)小題后考慮自己有多少程度符合該題目的描述,根據(jù)自己的實(shí)際體驗(yàn),選擇最符合你真實(shí)感受的選項(xiàng)。答案沒有對錯(cuò)、好壞之分,請根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇:

1 = 完全不符合

2 = 比較不符合

3 = 一般

4 = 比較符合

5 = 完全符合

要是被惹急了,我可能會動手打人。
我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己的意見和別人不一致。
我很容易發(fā)火,但也能很快平靜下來。
有時(shí)候,我覺得生活對我很不公平。
有些人把我逼到忍無可忍,最后我就和他們打起來了。
別人和我意見不合的時(shí)候,我忍不住要跟他們爭辯。
我常常會無緣無故地大發(fā)脾氣。
好像好事、機(jī)遇總落到別人頭上。
我曾經(jīng)威脅過我認(rèn)識的人。
朋友說我總愛跟人抬杠、爭輸贏。
我很難控制住自己的脾氣。
我常常想不通,自己為什么會對某些事情感到憤憤不平。
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