社區(qū)老年人心理健康服務調(diào)查問卷

1. 1.您的性別

男女

2. 2.您的年齡

50歲-60歲61歲-70歲71歲-80歲90歲以上

3. 3.您的文化程度:

不識字或識字少小學初中高中大專及以上

4. 4.您的收入來源:

勞動收入退休金子女親屬供給其他

5. 5.您的婚姻狀況:

已婚未婚離婚喪偶

6. 6.您的居住情況

與子女居住夫妻居住獨居

7. 7.患慢性病情況:

2 種 3 種 4 種及以上無

8. 8. 如患有慢性病，患病類型為

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾病消化系統(tǒng) (如慢性胃炎) 呼吸系統(tǒng) (如慢阻肺)泌尿系統(tǒng) 慢性腎炎腫瘤其他

9. 9.您所居住的地區(qū)是否有以下醫(yī)療設施?

A.衛(wèi)生室B.心理健康服務中心C.社區(qū)衛(wèi)生服務中心D.綜合性醫(yī)院

10. 10.您對社區(qū)養(yǎng)老的服務需求是( )

A.上門生活照護服務B.心理健康咨詢C.法律咨詢與援助D.日間照料

11. 11.您對自己的身體健康狀況滿意嗎?

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

12. 12.您最近的心情如何?

非常低落有點低落一般比較愉快非常愉快

13. 13.您與鄰居的關系如何?

非常不融洽不太融洽一般比較融洽非常融洽

14. 14.最近幾個月里，您感到孤獨或與人疏遠嗎?

完全不符合有點兒不符合一般有點兒符合完全符合

15. 15.最近幾個月里，您感到憂郁或不愉快嗎?

完全不符合有點兒不符合一般有點兒符合完全符合

16. 16.最近幾個月里，您會因為不知道將會發(fā)生什么事情而擔心嗎

完全不符合有點兒不符合一般有點兒符合完全符合

17. 17.最近幾個月里，過去您感興趣的事情，現(xiàn)在仍然樂在其中嗎?

完全不符合有點兒不符合一般有點兒符合完全符合

18. 18.您對您當前的生活滿意嗎?

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

19. 19.您有哪些興趣愛好?

A.書法B.養(yǎng)花、養(yǎng)魚C.下棋D.看書E.跳舞F.跑步G.練太極H.無興趣愛好I.其他

20. 20.您通常通過什么方式了解社區(qū)動態(tài)和信息?（多選）

社區(qū)公告鄰里交流子女或親屬告知社交媒體其他

21. 21.您所在社區(qū)有提供專門的心理健康服務?

是否不知道

22. 22.您所在社區(qū)提供的與心理健康相關的服務有哪些形式?（多選）

心理健康講座個體心理咨詢團體心理輔導心理健康熱線提供心理學相關的書籍組織社區(qū)活動（唱歌、跳舞、跳操、打麻將、下棋等）其他

23. 23.您認為社區(qū)提供的心理健康服務效果如何?

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

24. 24 您認為社區(qū)應該提供哪些與心理健康服務相關的內(nèi)容?（可多選）

A. 心理咨詢B. 心理健康知識講座C. 心理輔導活動D. 提供心理健康讀物E. 建立心理健康檔案F.組織社區(qū)活動（唱歌、跳舞、跳操、打麻將、下棋等）G. 其他（請注明）

25. 24. 您對社區(qū)心理健康服務的需求主要有哪些?（可多選）

A. 緩解焦慮和抑郁情緒B. 提高自我認知和情緒管理能力C. 解決人際關系問題D. 提供心理支持和鼓勵F.了解心理健康知識G. 其他（請注明）

26. 26您認為社區(qū)提供的心理健康服務與您的需求是否匹配?

完全匹配較為匹配一般不太匹配完全不匹配

27. 27您對社區(qū)在老年人心理健康方面的支持有何建議或看法?【填空題】

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