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首發(fā)腦卒中患者自我調(diào)節(jié)疲勞現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷

您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于腦卒中患者自我調(diào)節(jié)疲勞現(xiàn)狀及其影響因素的研究。問卷將包含一般信息、疲勞感受、自主功能、自我效能、家庭關(guān)懷及社會支持等方面內(nèi)容，預(yù)計(jì)占用您15-20分鐘。所有數(shù)據(jù)將匿名處理并嚴(yán)格保密，您可隨時退出研究。感謝您的支持與參與！
第一部分：社會人口學(xué)資料
1. 性別
2. 年齡
3. 婚姻狀況
4. 居住地
5. 文化程度
6. 您的性格
7. 您既往/現(xiàn)在的工作性質(zhì)
8. 您的月收入
9. 醫(yī)療付費(fèi)方式
10. 您的主要照顧者
11. 您的子女個數(shù)
12. 您目前居住情況
13. 有無信仰
14. 您所在社區(qū)是否設(shè)有腦卒中患者康復(fù)服務(wù)站或提供上門康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)？
第二部分：疾病相關(guān)資料
15. 合并慢性病數(shù)量
16. 病程
17. 腦卒中類型
18. 腦卒中次數(shù)
19. 腦卒中家族史
20. 對腦卒中疾病知識的了解程度
21. 主要獲取疾病信息的途徑
22. Barthel指數(shù)評定結(jié)果
第三部分：自我調(diào)節(jié)疲勞量表
以下是對您當(dāng)前自身狀況的描述，請根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng)。1=非常不同意；2=不同意；3=不確定；4=同意；5=非常同意。
23. 認(rèn)知控制維度
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
我感到精力充沛*
我能很輕松地設(shè)定目標(biāo)*
我很難執(zhí)行我的運(yùn)動計(jì)劃
作出決定對我來說不是問題*
與朋友們保持聯(lián)系對我來說很容易
記住某事對我來說很困難
24. 行為控制維度
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
我有過要破壞某樣?xùn)|西的沖動
我總是想一些令人不快的事情
我試圖回避討論或思考困擾我的事情
我總是無法控制自己發(fā)脾氣
我有過要?dú)蚧騻e人的沖動
25. 情緒控制維度
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
我很容易沮喪
我能很好地處理壓力*
我很容易哭泣
堅(jiān)持健康的飲食對我來說容易*
我總是喜怒無常
第四部分：自主功能指數(shù)量表
以下是對您當(dāng)前自身狀況的描述，請根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng)。1=完全不是真實(shí)的；2=有一點(diǎn)真實(shí)；3=比較真實(shí)；4=大部分是真實(shí)的；5=完全真實(shí)。
26. 自我一致維度
  • 完全不是真實(shí)的
  • 有一點(diǎn)真實(shí)
  • 比較真實(shí)
  • 大部分是真實(shí)的
  • 完全真實(shí)
我的決定代表了我最重要的價值觀和感受
我強(qiáng)烈認(rèn)同我所做的事情
我言行一致
我認(rèn)可我做出的重要決定
27. 思索興趣維度
  • 完全不是真實(shí)的
  • 有一點(diǎn)真實(shí)
  • 比較真實(shí)
  • 大部分是真實(shí)的
  • 完全真實(shí)
我能對想要做的或關(guān)心的事情做出決定
我經(jīng)常反思為什么會這么做
我對生活中發(fā)生的令我感到恐懼或焦慮的事情非常好奇
我對我個人行為產(chǎn)生的原因非常感興趣
我對我自己為什么那樣做很感興趣
我喜歡探究自己的感受
28. 易受控制維度
  • 完全不是真實(shí)的
  • 有一點(diǎn)真實(shí)
  • 比較真實(shí)
  • 大部分是真實(shí)的
  • 完全真實(shí)
我會為了避免自我感覺不好而去做一些事情
我做了很多事情以避免愧疚感
我努力嘗試自己做某些事情
因?yàn)槲覉?jiān)信一些事情，所以其他人才喜歡我
我經(jīng)常會給自己壓力
第五部分：慢性病自我效能量表
以下是對您當(dāng)前自身狀況的描述，請根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng)。1代表毫無信心，10代表非常有信心。
29. 癥狀管理自我效能
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
由于您的疾病所引起的疲勞會妨礙您做自己想做的事，您對控制這種疲勞的信心有多大
由于您的疾病所引起的身體不適或疼痛會妨礙您做自己想做的事，您對控制這種身體不適或疼痛的信心有多大
由于您的疾病所引起的情緒壓抑會妨礙您做自己想做的事，您對控制這種情緒壓抑的信心有多大
您的任何癥狀或健康問題會妨礙您做自己想做的事，您對控制這些癥狀或健康問題的信心有多大
30. 疾病共性管理自我效能
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
為了減少去看醫(yī)生的次數(shù)可以采取一定的自我保健行為，您對采取這些自我保健行為的信心有多大
為了減輕疾病給您日常生活所帶來的影響，除了使用藥物治療外還可以做一些其他的事，您對此有多大的信心
第六部分：家庭關(guān)懷度量表
以下是對您當(dāng)前家庭狀況的描述，請根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng)。0=幾乎很少；1=有時這樣；2=經(jīng)常這樣。
31. 家庭關(guān)懷度評價
  • 幾乎很少
  • 有時這樣
  • 經(jīng)常這樣
當(dāng)我遇到困難時，可以從家人得到滿意的幫助
我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式
當(dāng)我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持
我很滿意家人對我的情緒表示關(guān)心和愛護(hù)的方式
我很滿意家人與我共度時光的方式
第七部分：領(lǐng)悟社會支持量表
以下是對您當(dāng)前社會支持狀況的描述，請根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng)。1=極不同意；2=很不同意；3=稍微同意；4=中立；5=稍同意；6=很同意；7=極同意。
32. 家庭支持維度
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍微同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
在我需要時我能夠從家庭獲得感情上的支持和幫助
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
我的家庭愿意幫助我做決定
33. 朋友支持維度
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍微同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
我的朋友們能夠真正的幫助我
在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
我能與朋友們討論自己的難題
34. 其他支持維度
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍微同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
當(dāng)我在生活中面臨困難有人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）能給我援助
我能夠與有些(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷
當(dāng)我心情低落時有人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）能安慰我
生活中有人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）能關(guān)心我
第八部分：補(bǔ)充說明（選填）
35. 對于您的腦卒中康復(fù)過程或當(dāng)前的疲勞狀況，您還有其他想要補(bǔ)充說明的嗎？
36. 若您愿意參與后續(xù)相關(guān)研究或獲取研究結(jié)果，可留下您的聯(lián)系方式
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