金堂縣K村農(nóng)村老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿調(diào)查問卷

敬愛的爺爺奶奶：

您好！目前農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老形勢(shì)嚴(yán)峻，為提高老年人的生活質(zhì)量，需要了解您的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿。本次調(diào)查所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將嚴(yán)格保密，不會(huì)泄露您的個(gè)人信息。問卷填寫約需15-20分鐘，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況放心填寫。衷心感謝您的支持與配合！

一、個(gè)體特征

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

60~65歲66~70歲71~75歲76~80歲81歲以上

3. 您的學(xué)歷

文盲小學(xué)初中高中及以上

4. 您的健康狀況

很不健康不健康一般健康很健康

5. 您的婚姻狀況

有配偶無配偶（包括未婚、離異、喪偶）

6. 您60歲之前的工作性質(zhì)

務(wù)農(nóng)兼業(yè)非務(wù)農(nóng)

7. 您是否購(gòu)買了養(yǎng)老保險(xiǎn)？

是否

8. 您是否加入了合作醫(yī)療？

是否

二、家庭因素

9. 您的子女?dāng)?shù)量

0個(gè)1個(gè)2個(gè)3個(gè)4個(gè)及以上

10. 您的兒子數(shù)量

0個(gè)1個(gè)2個(gè)3個(gè)4個(gè)及以上

11. 您去年的家庭人均可支配收入

5000元及以下5001~10000元10001~15000元15001~20000元20001元及以上

12. 您的子女經(jīng)濟(jì)狀況

非常差比較差一般比較好非常好

13. 您與家人的關(guān)系融洽程度

非常不融洽不融洽一般融洽非常融洽

三、行為態(tài)度因素

14. 您對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是說明子女不孝的同意度

非常不同意不同意一般同意非常同意

15. 您對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)自身有益的同意度

非常不同意不同意一般同意非常同意

16. 您對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滿足精神需求的注重度

非常不注重不注重一般注重非常注重

四、主觀規(guī)范因素

17. 您的子女對(duì)您入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持程度

非常不支持不支持一般支持非常支持

18. 您的配偶對(duì)您入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持程度

非常不支持不支持一般支持非常支持

19. 您身邊人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量

0個(gè)1個(gè)2個(gè)3個(gè)4個(gè)及以上

20. 您與鄰居的關(guān)系融洽程度

非常不融洽不融洽一般融洽非常融洽

21. 您對(duì)政府進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼才會(huì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的同意程度

非常不同意不同意一般同意非常同意

五、知覺行為控制因素

22. 您能承擔(dān)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用占年個(gè)人收入的比例

1/10及以下1/81/51/31/2及以上

23. 您對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的了解程度

非常少比較少一般比較多非常多

24. 您照顧小孩的頻率

一年及以上每半年每月每周每天

25. 如果去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，您理想的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)距家距離

5公里及以內(nèi)5~10公里10~15公里16~20公里21公里及以上

六、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿

26. 了解機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式之后，您最希望機(jī)構(gòu)養(yǎng)老提供的服務(wù)是

日常生活照料陪伴服務(wù)娛樂服務(wù)醫(yī)療服務(wù)

27. 您愿意選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式嗎

愿意不愿意

28. 您愿意去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的原因是什么

家人無暇照顧自己家里冷清，機(jī)構(gòu)熱鬧想去新環(huán)境養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照料更專業(yè)減輕子女生活負(fù)擔(dān)

29. 您不愿意去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的原因是什么

對(duì)子女名聲不好機(jī)構(gòu)費(fèi)用高需要照顧小孩家庭養(yǎng)老資源充足機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差

30. 您認(rèn)為金堂縣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前有什么需要改進(jìn)的地方

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