老年人健康與生活狀況綜合調(diào)查問卷

這份問卷用于收集老年人基本情況、身心感受及衰弱狀況等相關(guān)信息，答案無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫。所有收集的信息僅用于相關(guān)研究分析，感謝您的配合！

一、基本信息

1. 性別

男女

2. 年齡

50~60歲60~70歲70~80歲80歲以上

3. 身高

150~160cm160~170cm170cm以上

4. 體重

40kg及以下40~60kg60kg以上

5. 受教育程度

文盲小學(xué)初中高中/中專大專及以上

6. 婚姻狀況

配偶健在喪偶其他

7. 子女個(gè)數(shù)

0個(gè)1個(gè)≥2個(gè)

8. 居住情況

獨(dú)居與配偶共居與子女共居與配偶及子女共居其他（請(qǐng)注明）

9. 過去一年內(nèi)有無跌倒

有無

10. 過去一年內(nèi)有無住院

有無

11. 收支情況

收入>支出收入=支出收入

12. 體育鍛煉（包含慢跑、保健操、八段錦、太極拳、平衡鍛煉等）

從不偶爾（<3次/周）經(jīng)常（≥3次/周）

13. 智能訓(xùn)練（包含讀書、看報(bào)、棋牌類、麻將等）

從不偶爾（<3次/周）經(jīng)常（≥3次/周）

二、近期感受調(diào)查（過去一個(gè)星期內(nèi)的感受）

14. 您基本上對(duì)自己的生活感到滿意嗎？

是否

15. 您是否常常感到煩悶，無助？

是否

16. 您是否寧愿留在家里而不愿外出做些有新意的事情？

是否

17. 您是否感覺現(xiàn)在生活得很沒有價(jià)值？

是否

三、身體評(píng)估（您的健康狀況是否限制了下面的活動(dòng)？如果限制了，是多長時(shí)間？）

18. 拎購物包這類活動(dòng)量低的活動(dòng)

沒有限制<3個(gè)月>3個(gè)月

19. 爬山或上樓

沒有限制<3個(gè)月>3個(gè)月

20. 彎腰或提舉物品

沒有限制<3個(gè)月>3個(gè)月

21. 散步

沒有限制<3個(gè)月>3個(gè)月

四、心情評(píng)估（回想過去幾個(gè)星期，選擇符合的程度）

22. 感到不高興或壓抑