染蒼洱藍(lán)?尋東巴韻親子研學(xué)活動(dòng)報(bào)名問卷

1. 家長姓名：__________

2. 聯(lián)系電話：__________（必填，用于活動(dòng)通知、緊急聯(lián)絡(luò)）

3. 家庭參與人數(shù)：______人（注明成人____人、兒童____人）

4. 兒童姓名：__________

5. 兒童性別：__________

男女

6. 兒童年齡：__________歲

7. 兒童身高：__________cm、體重：__________kg（用于適配活動(dòng)工具、服裝等）

8. 兒童是否有過敏史？

無有__________（請(qǐng)?zhí)顚戇^敏物品/食物/藥物及應(yīng)對(duì)措施）

9. 兒童飲食禁忌類型？

無有__________（請(qǐng)?zhí)顚戇^敏物品/食物/藥物）

10. 兒童飲食禁忌類型？

無禁忌忌海鮮忌辛辣忌蛋奶素食主義其他

11. 成人飲食禁忌類型？

無禁忌忌海鮮忌辛辣忌蛋奶素食主義其他

12. 兒童是否有特殊健康狀況？

無暈車呼吸道敏感（如哮喘）有高原反應(yīng)史其他慢性病

13. 兒童是否需要隨身攜帶常用藥品？

不需要需要（感冒藥）需要（腸胃藥）需要（暈車藥）需要（抗過敏藥）其他

14. 兒童手工動(dòng)手能力基礎(chǔ)水平？

零基礎(chǔ)（從未接觸手工/繪畫類活動(dòng)）基礎(chǔ)水平（偶爾參與學(xué)校手工課）熟練水平（經(jīng)常參加手工、美術(shù)興趣班）

15. 家長是否需要親子協(xié)作環(huán)節(jié)的角色分工建議？

不需要，自主安排需要（希望側(cè)重家長輔助指導(dǎo)）需要（希望側(cè)重兒童自主操作）

16. 本次研學(xué)最期待的環(huán)節(jié)類型？

非遺技藝實(shí)操（扎染、東巴文）自然生態(tài)探索（洱海觀察）民族文化體驗(yàn)（納西家訪、古鎮(zhèn)尋寶）親子互動(dòng)游戲

17. 是否希望活動(dòng)中增加兒童單獨(dú)展示的小環(huán)節(jié)？

不希望，側(cè)重親子協(xié)作希望，鍛煉孩子表達(dá)能力無所謂，聽從安排

18. 是否已詳細(xì)了解本次研學(xué)的行程及交通安排（往返飛機(jī)+當(dāng)?shù)卮蟀停?/legend>

已完全了解部分了解（需工作人員補(bǔ)充說明）未了解（需發(fā)送完整行程）

19. 對(duì)住宿房型的偏好？

親子雙床房家庭房（1張大床+1張兒童床）無偏好，隨機(jī)安排

20. 是否需要民宿提供兒童專屬防護(hù)設(shè)施？

不需要需要（床護(hù)欄）需要（兒童防滑拖鞋）需要（床護(hù)欄+防滑拖鞋）

21. 是否清楚活動(dòng)備注要求（攜帶舊衣物 / 圍裙、高原安等）？

完全清楚，已準(zhǔn)備清楚，待準(zhǔn)備不清楚，需工作人員提醒

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