兒童口腔健康調(diào)查問卷( 3-6歲兒童家長(zhǎng)）

您好，這是一份3-6歲兒童齲齒狀況的調(diào)查問卷，希望能占用您兩分鐘時(shí)間幫忙填一下，非常感謝！

1. 孩子的性別:

1）男2）女

2. 您與孩子的關(guān)系？

1）爸爸2）媽媽3）其他

3. 您有幾個(gè)孩子？（請(qǐng)?zhí)顢?shù)字）

4. 被調(diào)查兒童是您的第幾個(gè)孩子?（請(qǐng)?zhí)顢?shù)字）

5. 您孩子出生時(shí)的體重是多少克? （請(qǐng)?zhí)钜粋€(gè)整數(shù) , 不要寫范圍）

6. 您孩子的日常生活主要由誰來照顧?

1)爸爸2)媽媽3)祖父/外祖父祖母/外祖母4)兄弟姐妹5)親戚6)保姆7)其他

7. 你孩子出生后四個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)的方式?

1)完全母乳2)母乳喂養(yǎng)為主3)完全人工喂養(yǎng)4)人工喂養(yǎng)為主5)母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)各半

8. 您知道口腔不良習(xí)慣是什么嗎？

知道不知道

9. 您孩子有以下口腔不良習(xí)慣嗎？

偶爾或無（0～5次/天）
輕度（6～10次/天）
中度（11～15次/天）
偏重（16～20次/天
嚴(yán)重（＞20次/天）

吮吸拇指或食指

吐舌、伸舌、舔牙

咬指甲、衣服、玩具

用嘴巴呼吸

用一邊牙齒咀嚼

夜間或睡眠時(shí)磨牙

10. 你的孩子平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何?( 每小題選一個(gè)答案)

每天≥2次
每天1次
每周2-6次
每周1次
每月1-3次
很少/從不

1)新鮮水果

2)餅干/蛋糕/面包等甜點(diǎn)心

3)糖果/巧克力

4)糖水

5)可樂/雪碧等碳酸飲料

6)橙汁/蘋果汁等果汁（不包括鮮榨果汁）

11. 您的孩子喝牛奶/酸奶/奶粉嗎?

1)每天喝2)每周喝3)很少4)從來不喝

12. 您孩子喝的牛奶/酸奶/奶粉是甜的嗎?

1)是甜的2)不是甜的3)不知道

13. 您孩子在睡前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料嗎?

1)經(jīng)常2)偶爾3)從不

14. 您孩子從幾歲開始刷牙?

1)半歲2)1歲3)2歲4)3歲5)4歲6)5歲7)從不刷牙或偶爾刷牙

15. 你孩子每天刷幾次牙?

1)2次以上2)2次3)1次4)不是每天刷

16. 對(duì)于孩子刷牙 , 您采取過以下措施嗎?

每天
每周
有時(shí)
偶爾
從沒做過

1)幫助孩子刷牙

2)檢查孩子刷牙效果

17. 您聽說過含氟牙膏嗎?

1)聽說過2)沒聽說過

18. 您孩子現(xiàn)在用的是含氟牙膏嗎?

1)是的2)不是3)不知道

19. 您孩子挑食嗎？

不挑食一般挑食

20. 您孩子的飲食葷素比例是什么？

更喜歡吃素更喜歡吃葷差不多

21. 您對(duì)您孩子的口腔健康及全身健康評(píng)價(jià)如何?

很好
較好
一般
較差
很差

1)口腔健康

2)全身健康

22. 以下說法有人同意 , 有人不同意 , 您的看法如何?

很同意
同意
無所謂
不同意
很不同意

1)牙齒的好壞是天生的,和自己的保護(hù)關(guān)系不大

2)口腔健康對(duì)自己的生活很重要

3)預(yù)防牙病首先靠自己

4)保護(hù)孩子六齡牙很重要

5)母親牙齒不好會(huì)影響孩子的牙齒

23. 您認(rèn)為下面的說法對(duì)嗎?

正確
不正確
不知道

1)乳牙壞了不用治療

2)窩溝封閉能預(yù)防兒童齲齒

24. 您獲得的最高學(xué)歷是什么?

1)文盲2)小學(xué)3)初中4)中專5)高中6)大專7)本科8)碩士及以上

25. 您配偶獲得的最高學(xué)歷是什么?

1)文盲2)小學(xué)3)初中4)中專5)高中6)大專7)本科8)碩士及以上

26. 您的職業(yè)是什么？

選項(xiàng)1選項(xiàng)2

27. 家里有人吸煙嗎？

有無

28. 孩子是否暴露在二手煙環(huán)境中？

是否

29. 您家里共同生活的有多少人?（請(qǐng)?zhí)顢?shù)字）

30. 您家共同生活的人在過去的12個(gè)月內(nèi)的總收入是多少元/ 年?（請(qǐng)?zhí)顢?shù)字）

31. 您的孩子的學(xué)段？

小班中班大班一年級(jí)

32. 您的孩子有無齲齒?

有沒有

33. 您的孩子的齲齒數(shù)量為幾個(gè)？

34. 有無進(jìn)行補(bǔ)牙

有無

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