血液透析患者激活水平問卷調查

一般資料

1. 姓名

2. 性別

3. 身高

4. 體重

5. 文化程度

小學及以下初中高中/中專大專及以上

6. 婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

7. 職業(yè)

在職離/退休7.無業(yè)

8. 醫(yī)療費用支付方式

職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保新農合自費公費

9. 用藥數(shù)量：

10. 透析方式：

HDHDFHD+HDF

11. 透析頻率

2次/周3次/周

12. 是否第一次透析：

是否

13. 透析齡（月）

14. 是否吸煙：

是否

15. 是否喝酒

是否

16. 透析原發(fā)疾?。?/legend>

高血壓糖尿病腎小球腎炎其他

17. 血管通路類型：

自體動靜脈內瘺人工血管臨時導管CUFF導管

患者激活

指導語：此部分目的在測量您對于健康的積極度，請您依據實際情況做出選擇并打鉤，選擇您對這些陳述同意或不同意的程度。如果該陳述不適合您的情況，請勾選不適用意為缺失值。

18. 患者激活

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用

我可以為管理我的健康負責

影響健康和能力發(fā)揮的最重要的因素是在自我健康照護中采取積極主動的態(tài)度

我有信心能夠采取一些行動，以助于預防或減緩一些癥狀或健康上的問題

我知道醫(yī)生開立的每項處方藥的作用

我有信心能分辨什么時候我需要去看醫(yī)生，以及什么時候我能夠自行處理我的健康問題

即使醫(yī)護人員沒有問及，我也有信心能夠告訴他們我所在意的健康問題

我有信心能夠堅持我需要的居家治療

我了解我健康問題的根源與起因

我知道我對我的健康有不同的治療選擇

我能持續(xù)的為我的健康而改變生活起居方式

我知道如何避免讓我的健康狀況產生更多的問題

我有信心在我的健康問題出現(xiàn)新狀況時找到解決辦法

我有信心即使在壓力困難下能夠維持在生活起居上，如飲食和運動等的改變

慢性病自我效能

19.

由于你的疾病所引起的疲勞會妨礙你做自己想做的事情，你對控制這種疲勞的信心有多大？如有氧運動/康復鍛煉。

完全沒有信心

-77777

絕對有信心

20.

由于你的疾病所引起的身體不適或疼痛會妨礙你做自己想做的事情，你對控制這種身體不適或疼痛的信心有多大？如有氧運動/康復鍛煉。

完全沒有信心

-77777

絕對有信心

21.

由于你的疾病所引起的情緒壓抑會妨礙你做自己想做的事情，你對控制這種情緒的信心有多大？

完全沒有信心

-77777

絕對有信心

22.

你的任何癥狀或健康問題會妨礙你做自己想做的事情，你對控制這些癥狀或健康問題的信心有多大？（如：限制鹽量、少吃肥肉）

完全沒有信心

-77777

絕對有信心

23.

為了減少去看醫(yī)生的次數(shù)可以采取一定的自我保健行為，你對采取這些自我保健行為的信心有多大？

完全沒有信心

-77777

絕對有信心

24.

為了減輕疾病給你日常生活帶來的影響，除了使用藥物治療外還可以做一些其他的事情，你對此有多大的信心？如有氧運動/康復鍛煉。

完全沒有信心

-77777

絕對有信心

25. 家庭關懷指數(shù)

經常
有時
很少

當我遇到困難時，可以從家人那里得到滿意的幫助

我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式

當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持

我很滿意家人對我表達情感的方式以及對我情緒的反應

我很滿意家人與我共度時光的方式

26.

疾病進展恐懼

下列是您可能擔心和關注的問題，請您依照您的感受，勾選（“√”）最適合的程度，分別有“從不”、“很少”、“有時”、“經常”及“總是”五種（1-5分），請您每一題都作答，如果有些不符合您現(xiàn)在的狀況，就請勾選“從不”，例如，如果已經退休：則有關工作的相關描述就請勾選“從不”，感謝您的配合！

從不
很少
有時
經常
總是

擔心疾病進展

醫(yī)生檢查和定期體檢前我感到緊張

害怕此病引起的疼痛

擔心可能影響今后的工作

當我焦慮時會有一些身體不適，如心跳加快、胃痛、緊張等

我擔心我的病可能會傳給我的孩子

擔心今后的活動和日常生活要依靠陌生人

擔心以后不能追求我的愛好

擔心疾病過程中會有一些重大的治療

擔心藥物會損害我的身體

擔心如果我發(fā)生什么事情，家庭會怎么樣

擔心今后不能再繼續(xù)工作了

27.

疾病接受度

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

我能平靜面對疾病帶來的身體變化

疾病讓我覺得自己的人生失去了意義

我很少因疾病而感到情緒低落

我能在疾病狀態(tài)下繼續(xù)做自己喜歡的事

我認為疾病是生活的一部分，而非全部

我常常擔心疾病會給家人帶來負擔

我能從疾病經歷中發(fā)現(xiàn)積極的一面（如更珍惜健康）

我覺得自己的價值不會因疾病而降低

28.

血液透析患者自我管理量表

從不
偶爾
經常
總是

當血液檢查結果不理想時，我會尋找出現(xiàn)問題的原因

我會針對導致血液檢查不理想的原因加以改進

當我對于腎臟疾病有疑問時，會主動詢問他人（比如醫(yī)護人員、家人、朋友或其他病人）

當我出現(xiàn)不舒適的癥狀時，我會思考是什么原因導致了這些癥狀以及癥狀是何時發(fā)生的

當我食用含磷較多的食物時，會酌情增加降磷的藥物

即使是在外飲食，我會特意選擇符合飲食原則的食物（比如低鈉、低鉀、低磷）

我會特意選擇含鉀量較低的蔬菜、水果食用

能完成動靜脈內瘺的護理（如無則勾選從不）

我會按照醫(yī)護人員的指導，將青菜燙過再烹飪

透析之前我會事先清潔穿刺部位

我會控制液體的攝入，使每天的體重增加不超過1公斤

當我口渴想喝水時，我會想辦法控制水分的攝入量

我會通過與護士的核對來確定透析機上的超濾量、血流速度和溫度設定值是否正確

透析前，如果有必要，我會與醫(yī)護人員探討透析機上我所期望的血流速度和溫度設定值

透析時，我會與醫(yī)護人員一起決定穿刺部位

透析前，我會主動告訴醫(yī)生我想要頭多少供醫(yī)生參考

當我對于神昂疾病有疑問時，會主動從書籍、錄影帶、電視或網絡中尋找腎臟病相關信息

我能自在的與醫(yī)護人員訴說我心理上的困擾

我會借助一些活動來減少透析所帶來的心理困擾

我會尋求他人的幫助來減少透析所帶來的情緒問題

29.

血液透析患者治療依從性

從來不這樣1
偶爾這樣2
有時這樣3
經常這樣4
總是這樣5

您每天都在有意識的控制食鹽攝入量。

您每天都在評估和控制蛋白質的攝入量。

您每天都在有意識的控制自己水果蔬菜的攝入量以控制鉀的攝入量。

您每天都在有意識的控制脂肪攝入量。

您每天都在評估和控制自己磷的攝入量。

您每天都在評估自己碳水水化合物的攝入量。

您每天都在評估自己微量元素的攝入量。

您保證自己膳食纖維的攝入量。

您能很好地控制自己的飲水量。

您能將服藥的飲水量降至最低。

您能很好的識別和控制隱形水的攝入量。

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