社區(qū)老年人心理健康服務(wù)調(diào)查問卷

您好！為了更好地了解老年群體的心理健康狀況以及他們對所在社區(qū)心理健康服務(wù)的看法和需求，我們特進(jìn)行此次問卷調(diào)查。您的回答將對我們的研究非常重要。本問卷所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析。感謝您的支持與配合！衷心感謝您的參與，祝您健康如意！

1.您的性別

男女

2.您的年齡

50歲-60歲61歲-70歲71歲-80歲90歲以上

3.您的文化程度:

不識字或識字少小學(xué)初中高中大專及以上

4.您的收入來源:

勞動收入退休金子女親屬供給其他

5.您的婚姻狀況:

已婚未婚離婚喪偶

6.您的居住情況

與子女居住夫妻居住?獨居

7.患慢性病情況:

2 種 3 種 4 種及以上無

8. 如患有慢性病，患病類型為

糖尿病心臟病腦血管疾病消化系統(tǒng) (如慢性胃炎) 呼吸系統(tǒng) (如慢阻肺)泌尿系統(tǒng) 慢性腎炎腫瘤其他

9.您所居住的地區(qū)是否有以下醫(yī)療設(shè)施?

A.衛(wèi)生室B.心理健康服務(wù)中心C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心D.綜合性醫(yī)院

10.您對社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)需求是( )

A.上門生活照護(hù)服務(wù)B.心理健康咨詢C.法律咨詢與援助D.日間照料

11.您對自己的身體健康狀況滿意嗎?

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

12.您最近的心情如何?

非常低落有點低落一般比較愉快非常愉快

13.您與鄰居的關(guān)系如何?

非常不融洽不太融洽一般比較融洽非常融洽

14.最近幾個月里，您感到孤獨或與人疏遠(yuǎn)嗎?

完全不符合有點兒不符合一般有點兒符合完全符合

15.最近幾個月里，您感到憂郁或不愉快嗎?

完全不符合有點兒不符合一般有點兒符合完全符合

16.最近幾個月里，您會因為不知道將會發(fā)生什么事情而擔(dān)心嗎

完全不符合有點兒不符合一般有點兒符合完全符合

17.最近幾個月里，過去您感興趣的事情，現(xiàn)在仍然樂在其中嗎?

完全不符合有點兒不符合一般有點兒符合完全符合

18.您對您當(dāng)前的生活滿意嗎?

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

19.您有哪些興趣愛好?

A.書法B.養(yǎng)花、養(yǎng)魚C.下棋D.看書E.跳舞F.跑步G.練太極H.無興趣愛好I.其他

20.您通常通過什么方式了解社區(qū)動態(tài)和信息?（多選）

社區(qū)公告鄰里交流子女或親屬告知社交媒體其他

21.您所在社區(qū)有提供專門的心理健康服務(wù)?

是否不知道

22.您所在社區(qū)提供的與心理健康相關(guān)的服務(wù)有哪些形式?（多選）

心理健康講座個體心理咨詢團(tuán)體心理輔導(dǎo)心理健康熱線提供心理學(xué)相關(guān)的書籍組織社區(qū)活動（唱歌、跳舞、跳操、打麻將、下棋等）其他【填空】

23.您認(rèn)為社區(qū)提供的心理健康服務(wù)效果如何?

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

23.?您認(rèn)為社區(qū)應(yīng)該提供哪些與心理健康服務(wù)相關(guān)的內(nèi)容?（可多選）

A. 心理咨詢B. 心理健康知識講座C. 心理輔導(dǎo)活動D. 提供心理健康讀物E. 建立心理健康檔案F.組織社區(qū)活動（唱歌、跳舞、跳操、打麻將、下棋等）G. 其他（請注明）

24.?您對社區(qū)心理健康服務(wù)的需求主要有哪些?（可多選）

A. 緩解焦慮和抑郁情緒B. 提高自我認(rèn)知和情緒管理能力C. 解決人際關(guān)系問題D. 提供心理支持和鼓勵F.了解心理健康知識G. 其他（請注明）

25.您認(rèn)為社區(qū)提供的心理健康服務(wù)與您的需求是否匹配?

完全匹配較為匹配一般不太匹配完全不匹配

26.您對社區(qū)在老年人心理健康方面的支持有何建議或看法?【填空題】

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