泌尿系統(tǒng)疾病患者運動習(xí)慣與認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查問卷

一、一般資料

姓名

身高

您的年齡為

＜60歲60~69歲70~79歲＞80歲

性別:

男女

最高學(xué)歷:

小學(xué)及以下初中高中本科研究生及以上

是否吸煙

是否已戒

是否飲酒

是否6.已戒

是否患有其他慢性疾病

否是

其他慢性疾病患病類型

糖尿病高血壓關(guān)節(jié)炎慢性阻塞性肺炎腦梗心梗其他

二、疾病相關(guān)情況

主要泌尿系統(tǒng)診斷（可多選）:

膀胱腫瘤/癌前列腺增生/腫瘤/癌泌尿性結(jié)石（輸尿管、腎、膀胱等）尿路感染（膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎等）前列腺增生慢性腎病/腎腫瘤其他

您目前所處接受的治療有?（可多選）

手術(shù)放療化療/免疫藥物保守治療未治療

您目前的身體功能狀態(tài)如何?

一切正常，沒有任何不舒服有些不舒服，但日?；顒記]問題，能做家務(wù)、上班等，只是不能干重活不太舒服，照顧自己沒問題，但沒法工作了，白天大部分時間還能起床活動身體比較虛，部分事情需要別人幫忙，但白天還能起床活動半天以上基本需要別人照顧，大部分時間得躺在床上

三、運動習(xí)慣與行為

您是否有規(guī)律運動習(xí)慣?

幾乎不運動偶爾（每月2–3次）經(jīng)常（每周1–2次）每周3次及以上

每次運動平均時長:

<30分鐘 30–60分鐘 >60分鐘

常做的運動類型（可多選）:

散步快走慢跑太極拳八段錦游泳騎行健身房力量訓(xùn)練（如舉啞鈴）球類運動（如乒乓球、羽毛球）其他（請注明）目前不運動

最近7天內(nèi), 您有幾天做了劇烈的體育活動, 像是跑步、踢足球、搬重物上樓等是你大口喘氣，渾身冒汗的活動？

每周______天無相關(guān)體育活動

17. 在這其中一天您通常會花多少時間在劇烈的體育活動上?每天______小時______分鐘

最近7天內(nèi), 您有幾天做了中等強度的體育活動, 像是快走、慢跑、騎自行車、跳廣場舞、打太極拳等使你心跳加快，微微出汗的活動？請不要包括走路。

每周______天無適度體育活動

19.

1. 在這其中一天您通常會花多少_______分鐘在輕度的體育活動上，像是散步、站著做家務(wù)、簡單的伸展運動等使你感覺跟平常差不多，呼吸平穩(wěn)，不怎么累的活動？

最近7天內(nèi), 您有幾天是步行, 且一次步行至少10分鐘?

每周______天沒有步行

21. 在這其中一天您通?；ǘ嗌贂r間在步行上?每天______小時______分鐘

22. 最近七天內(nèi), 工作日您有多久時間是坐著的?每天______小時______分鐘

四、運動障礙與支持需求

您認(rèn)為規(guī)律運動對您的好處有多大?

非常有幫助比較有幫助一般幫助不大完全沒幫助

您認(rèn)為運動能降低疾病復(fù)發(fā)或惡化的風(fēng)險嘛?

非常同意比較同意一般比較不同意完全不同意

這里的醫(yī)務(wù)人員曾經(jīng)向您說明運動的益處嘛?

是否

您認(rèn)為運動可能帶來的風(fēng)險或壞處是?（可多選）

加重疲勞感導(dǎo)致疼痛或不適增加淋巴水腫風(fēng)險摔倒受傷風(fēng)險占用太多時間沒有明顯風(fēng)險其他:

您清楚哪些運動對于您來說安全有效嗎?

非常清楚比較清楚一般比較不清楚完全不清楚

您目前獲取運動相關(guān)建議的主要渠道是?（可多選）

醫(yī)護人員家人/朋友病友群體互聯(lián)網(wǎng)（網(wǎng)站、App）書籍/雜志未獲取過相關(guān)信息

您是否曾從醫(yī)護人員那里獲得過明確的運動指導(dǎo)?

是，有非常具體的建議是，但只是籠統(tǒng)的建議（如“多活動”）否，從未收到過任何建議

您愿意在醫(yī)護指導(dǎo)下參加運動康復(fù)計劃嗎?

非常愿意比較愿意一般比較不愿意完全不愿意

四、運動障礙與支持需求

阻礙您進行規(guī)律運動的主要因素是什么?（可多選）

身體疲勞、乏力擔(dān)心病情惡化或受傷疼痛或身體不適缺乏時間缺乏合適的運動場所或設(shè)施缺乏專業(yè)指導(dǎo)，不知如何開始缺乏同伴或社會支持情緒低落、缺乏動力沒有障礙，我很愿意運動

您希望獲得哪些方面的支持來幫助您更好地運動?（可多選）

由康復(fù)師或醫(yī)生制定的個性化運動方案參加專為病友開設(shè)的運動課程（如瑜伽、太極班）獲取通俗易懂的運動指南手冊或視頻有運動同伴或家屬的鼓勵與陪同不需要額外支持其他

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