老年人慢性病健康狀況調(diào)查問卷

1. 年齡

2. 性別

3. 您的主要照料者是誰

配偶子女其他親屬保姆或護(hù)工無人照料

4. 您是否被醫(yī)生診斷有以下疾?。?/legend>

高血壓高血糖高血脂糖尿病冠心病，心腦血管疾病慢性堵塞性肺炎，哮喘關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松慢性腎臟病腦卒（中風(fēng)）后遺癥認(rèn)知障礙阿爾茨海默癥帕金森病白內(nèi)障，青光眼等眼部疾病前列腺增生，泌尿系統(tǒng)疾病其他

5. 困擾您最久的一種疾病確診了多長時(shí)間（什么疾?。?？

一年以內(nèi)一年至5年5年至10年10年以上

6. 您目前每日服用幾種長期藥物（包括保健品）

7. 您是否定期檢測相關(guān)指標(biāo)，如血壓，血糖

是否

8. 您是否定期到醫(yī)院復(fù)查

是否

9. 您是否有慢性病的相關(guān)不適癥狀（例如：頭疼）

10. 這些癥狀對你日常生活的影響程度

無影響輕度影響中度影響重度影響

11. 過去一周您是否有以下癥狀？

頭暈頭痛胸悶，心悸氣短，呼吸困難關(guān)節(jié)疼痛肢體麻木浮腫失眠食欲不振便秘尿頻，尿急其他

12. 您的視力，聽力是否受影響日常生活？

13. 您的飲食習(xí)慣如何

清淡，均衡偏油膩/咸偏甜不規(guī)律

14. 您是否有規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣（如散步，太極）

是否

15. 您的飲酒狀況

從不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒

16. 您的吸煙狀況

從不抽煙目前吸煙已戒煙

17. 你每天睡眠時(shí)長

少于5小時(shí)5~7小時(shí)7小時(shí)以上時(shí)長不規(guī)律

18. 你認(rèn)為在慢性病或老年病管理中最大的困難是什么？

19. 您希望獲得哪些健康服務(wù)？

定期上門訪視用藥指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)營養(yǎng)咨詢心理疏導(dǎo)緊急呼叫裝置其他

20. 您是否了解附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

是否

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