關(guān)于母親孕期睡眠與子代健康狀況的調(diào)查研究問卷

尊敬的女士，您好！
我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于孕期生活習(xí)慣與兒童健康關(guān)系的科學(xué)研究。本問卷旨在了解您在懷孕期間的睡眠情況以及您孩子的健康狀況。您的參與將對(duì)我們的研究提供寶貴的資料，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計(jì)分析。問卷大約需要5-10分鐘完成。感謝您的支持與配合！

第一部分：母親個(gè)人信息

您的姓名/門診號(hào)

您的出生日期

您懷孕時(shí)的身高與體重：

身高： ______ cm

懷孕前體重： ______kg

分娩前體重： ______kg

（用于計(jì)算孕前BMI，這是一個(gè)重要的健康指標(biāo)）

4. 您懷孕期間的主要職業(yè)是

公司職員/工人科教文衛(wèi)人員自由職業(yè)/個(gè)體經(jīng)營(yíng)全職居家其他

5. 這是您第幾次分娩

第一次第二次第三次及以上

6. 您懷孕時(shí)，是否有以下情況（可多選

妊娠期糖尿病妊娠期高血壓/子癇前期貧血甲狀腺疾病以上都沒有

7. 您在懷孕期間是否有吸煙習(xí)慣（包括電子煙）

從不吸煙孕早期吸煙，后戒除整個(gè)孕期持續(xù)吸煙不吸煙，但長(zhǎng)期接觸二手煙

8. 您在懷孕期間是否有飲酒習(xí)慣

從不飲酒偶爾（每月＜1次）少量飲酒經(jīng)常（每月≥1次）飲酒孕早期飲酒，后戒除

9. 在本次懷孕前，您本人是否有被醫(yī)生明確診斷的過敏性疾病？（可多選）

哮喘過敏性鼻炎（花粉癥）特應(yīng)性皮炎（濕疹）食物/藥物過敏以上都沒有

10. 孩子生物學(xué)父親是否有被醫(yī)生明確診斷的過敏性疾??？（可多選）

哮喘過敏性鼻炎（花粉癥）特應(yīng)性皮炎（濕疹）食物/藥物過敏以上都沒有

第二部分：母親孕期睡眠情況調(diào)查（請(qǐng)根據(jù)您懷這個(gè)孩子時(shí)的實(shí)際情況填寫）

11. 本次孕期，晚上上床睡覺通常在 _____點(diǎn)鐘

12. 本次孕期，從上床到入睡通常需要 _____min

≤15min16~30min31~60min≥60min

13. 本次孕期，通常早上_____點(diǎn)起床

14.

在懷孕期間，您通常每晚的實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)是？

少于5小時(shí)5-6小時(shí)6-7小時(shí)7小時(shí)以上

15. 本次孕期，因下列情況影響睡眠而煩惱

無(wú)
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周

(a)入睡困難（30min內(nèi)不能入睡）

(b)夜間易醒或早醒

(c)夜間去廁所

(d)呼吸不暢

(e)咳嗽或鼾聲高

(f)感覺冷

(g)感覺熱

(h)做噩夢(mèng)

(i)疼痛不適

(j)其它影響睡眠的事情

16. 請(qǐng)說明其它影響睡眠的事情是什么

17. 本次孕期，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量：

很好較好較差很差

18. 本次孕期，您用藥物催眠的情況：

無(wú)＜1次/周1~2次/周≥3次/周

19. 本次孕期，您常感到困倦嗎？

無(wú)＜1次/周1~2次/周≥3次/周

20. 本次孕期您做事情的精力不足嗎？

沒有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有

21. 您是與他人同睡一室嗎？

無(wú)是（如果是，請(qǐng)問對(duì)方是否注意到您有以下情況：題a，b，c，d，e）

22. (a) 睡覺時(shí)大聲打鼾

無(wú)＜1次/周1~2次/周≥3次/周

23. (b) 睡眠中長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停

無(wú)＜1次/周1~2次/周≥3次/周

24. (c) 睡眠中腿部抽動(dòng)或蹬踏

無(wú)＜1次/周1~2次/周≥3次/周

25. (d) 睡眠中出現(xiàn)意識(shí)模糊或方向感障礙

無(wú)＜1次/周1~2次/周≥3次/周

26. (e) 其他睡眠中的異常行為

無(wú)＜1次/周1~2次/周≥3次/周

27. 在懷孕期間，您“熬夜”（指因工作、娛樂等主觀原因主動(dòng)推遲睡眠，且睡眠時(shí)間明顯不足）的頻率是？

幾乎從不（每月少于1次）偶爾（每月1-3次）有時(shí)（每周1-2次）經(jīng)常（每周3-5次）幾乎每天

28.

您熬夜最常見的原因是？（可多選）

工作或?qū)W習(xí)使用手機(jī)、電腦、看電視等娛樂活動(dòng)家庭事務(wù)/照顧家人失眠（難以入睡，非主觀不想睡）其他（請(qǐng)注明)

29.

您在孕期是否被診斷患有睡眠相關(guān)疾??？（如睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等）

是（請(qǐng)注明）否不確定

第三部分：子代過敏及哮喘相關(guān)健康狀況（請(qǐng)根據(jù)您孩子截至目前的情況填寫）

30.

您的孩子姓名/門診號(hào)

31.

您的孩子出生日期

32.

孩子性別

男女

33.

孩子出生孕周

34.

孩子出生體重（kg）

35. 您的孩子是否曾被醫(yī)生明確診斷患有以下過敏性疾??？（可多選）

哮喘過敏性鼻炎（花粉癥）特應(yīng)性皮炎（濕疹）食物過敏（如對(duì)牛奶、雞蛋、海鮮等）藥物過敏以上都沒有不確定

36. 如果您的孩子曾被診斷患有哮喘，首次確診時(shí)的年齡是？

未患哮喘1歲以內(nèi)1-3歲3-6歲6歲以上

37. 在過去一年中，您的孩子平均多久出現(xiàn)一次喘息（呼吸時(shí)帶哨聲）？

幾乎沒有（少于1-2次）偶爾（數(shù)次發(fā)作，多由感冒引發(fā)）經(jīng)常（每月都有發(fā)作）頻繁（每周都有發(fā)作或癥狀持續(xù)）

38. 您的孩子是否因哮喘或喘息，長(zhǎng)期（連續(xù)使用超過1個(gè)月）或頻繁使用過任何藥物？

（例如：吸入性布地奈德、氟替卡松、沙美特羅、孟魯司特鈉等）

是，正在長(zhǎng)期使用，服用什么藥物： _______是，曾經(jīng)長(zhǎng)期或頻繁使用過否，從未長(zhǎng)期或頻繁使用

39. 您的孩子是否經(jīng)常出現(xiàn)以下疑似過敏的癥狀？（可多選）

反復(fù)或持續(xù)的喘息（呼吸時(shí)帶有哨聲）長(zhǎng)期或季節(jié)性的鼻塞、流清涕、打噴嚏皮膚反復(fù)出現(xiàn)瘙癢性紅斑、丘疹或干燥脫屑（尤其在肘窩、腘窩）進(jìn)食特定食物后出現(xiàn)皮疹、嘔吐、腹瀉或呼吸困難頻繁揉眼睛、眼睛發(fā)紅、流淚以上都沒有

40. 您的孩子是否曾被醫(yī)生診斷對(duì)某種食物或藥物過敏？

是，對(duì)食物過敏是，對(duì)藥物過敏兩者都有否

41.

請(qǐng)說明對(duì)何種食物或藥物過敏，過敏食物或藥物： ________________ (如：牛奶、雞蛋、花生、海鮮等)

42. 請(qǐng)說明食物過敏通常出現(xiàn)的反應(yīng)癥狀（可多選）

皮膚癥狀（蕁麻疹、濕疹加重、水腫）消化道癥狀（嘔吐、腹瀉、腹痛）呼吸道癥狀（喘息、呼吸困難）嚴(yán)重過敏反應(yīng)（需緊急就醫(yī)）否

43. 您的孩子是否進(jìn)行過過敏原檢測(cè)（如皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)）？

是，結(jié)果呈陽(yáng)性，請(qǐng)注明主要過敏原： _________ (如：塵螨、花粉、霉菌、食物等)否，從未做過不確定

44. 綜合考慮所有過敏相關(guān)問題，您認(rèn)為孩子的過敏狀況對(duì)其整體生活質(zhì)量的影響程度是？

無(wú)影響輕度影響中度影響嚴(yán)重影響

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