心理治療預(yù)約登記表

您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請(qǐng)如實(shí)填寫以下信息（未成年可家長協(xié)助填寫）。我們會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和職業(yè)倫理，妥善保管以下信息。

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 出生年月

4. 居住城市

5. 目前就讀年級(jí)

6. 目前是否上學(xué)

正常上學(xué)退學(xué)經(jīng)常請(qǐng)假

7. 聯(lián)系人及關(guān)系

8. 聯(lián)系方式

父親：年齡___歲職業(yè)___學(xué)歷___

母親：年齡___歲職業(yè)___學(xué)歷___

10. 兄弟姐妹情況：___人，排行第___，（是否雙胞胎___）

11. 從小到大的主要撫養(yǎng)者

12. 目前一起生活的家庭成員

13. 近一年家庭是否經(jīng)歷重大變故

是（如有請(qǐng)簡要描述）否

14. 是否有過精神疾病史（醫(yī)院診斷）

是（如有請(qǐng)說明診斷）否

15. 目前是否正服用精神科藥物

是（如有請(qǐng)?zhí)峁┧幬锩Q）否

16. 是否有過以下情況

自殘行為自殺想法自殺嘗試以上情況都沒有

17. 請(qǐng)用1-10為您目前的壓力水平打分，1分表示壓力最低，10 分表示壓力最高

12345678910

18. 目前主要問題

情緒問題適應(yīng)問題家庭關(guān)系人際關(guān)系學(xué)習(xí)壓力睡眠飲食職業(yè)戀愛其他

19. 近一年是否經(jīng)歷重大負(fù)性生活事件

是（如有請(qǐng)簡要描述）否

20. 您希望通過心理咨詢達(dá)到什么目標(biāo)

21. 您的父母希望通過心理咨詢達(dá)到什么目標(biāo)（請(qǐng)父母填寫）

更多問卷復(fù)制此問卷