社區(qū)健康管理問卷調(diào)查

添加問卷說明

一、健康現(xiàn)狀調(diào)查（1-5題）

1. 您近半年的總體健康狀況如何？

1. 非常好 2. 較好 3. 一般 4. 較差 5. 非常差

2. 您是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病？

1. 無慢性病 2. 1種慢性病 3. 2種慢性病 4. 3種及以上慢性病?

3. 您近半年是否出現(xiàn)過疲勞乏力、失眠、頭暈等不適癥狀？

1. 從未出現(xiàn) 2. 偶爾出現(xiàn)（每月≤1次） 3. 經(jīng)常出現(xiàn)（每月2-3次） 4. 頻繁出現(xiàn)（每周≥1次）?

4. 您平均每周進(jìn)行體育鍛煉的頻率是多少？

1. 不鍛煉 2. 1-2次 3. 3-4次 4. 5-6次 5. 每天鍛煉?

5. 您是否定期進(jìn)行健康體檢？

1. 每年1次及以上 2. 每2年1次 3. 每3年及以上1次 4. 從未體檢

二、健康管理服務(wù)需求調(diào)查（6~12）

6. 您最希望社區(qū)提供哪種健康管理服務(wù)？（可多選）

1. 免費(fèi)體檢服務(wù) 2. 慢性病隨訪管理 3. 健康知識(shí)講座（飲食/運(yùn)動(dòng)/養(yǎng)生等） 4. 家庭醫(yī)生上門服務(wù) 5. 心理健康咨詢 6. 疫苗接種便民服務(wù) 7. 其他

7. 您對(duì)社區(qū)開展線上健康咨詢服務(wù)的需求程度如何？

1. 非常不需要 2. 不太需要 3. 一般 4. 比較需要 5. 非常需要

8. 您希望健康知識(shí)講座的舉辦頻率是多少？

1. 每月1次 2. 每季度1次 3. 每半年1次 4. 每年1次 5. 不需要

9. 您是否需要社區(qū)為慢性病患者提供用藥指導(dǎo)服務(wù)？

1. 非常不需要 2. 不太需要 3. 一般 4. 比較需要 5. 非常需要

10. 您對(duì)社區(qū)建立居民個(gè)人健康檔案的需求程度如何？

1. 非常不需要 2. 不太需要 3. 一般 4. 比較需要 5. 非常需要

11. 您希望社區(qū)提供的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)服務(wù)形式是什么？（可多選）

1. 健身器材使用教學(xué) 2. 廣場(chǎng)舞/太極拳等集體活動(dòng) 3. 個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案制定 4. 不需要

12. 您是否需要社區(qū)提供兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)服務(wù)？

1. 非常不需要 2. 不太需要 3. 一般 4. 比較需要 5. 非常需要四、、服務(wù)獲取障礙

三、付費(fèi)意愿

13. 您是否愿意為更優(yōu)質(zhì)、便捷的健康管理服務(wù)支付一定費(fèi)用？

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

14. 您最能接受的健康服務(wù)付費(fèi)方式是？

按次收費(fèi) 會(huì)員包年政府補(bǔ)貼+自付一部分完全由政府承擔(dān)

15. 您每年最多愿意為健康管理服務(wù)自付多少費(fèi)用？

200元以下 200-500元 501-1000元 1000元以上1.您的年齡段是？ 2. 19-30歲 3. 31-45歲 4. 46-60歲 5. 61歲及以上2.您的文化程度是？ 1. 小學(xué)及以下 2. 初中 3. 高中/中專 4. 大專 5. 本科及以上

結(jié)束語

再次感謝您抽出寶貴時(shí)間填寫本問卷！您的回答對(duì)我們的研究至關(guān)重要，祝您和家人身體健康、生活愉快！

問卷設(shè)計(jì)小組
2025年12月

更多問卷復(fù)制此問卷