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家庭自測(cè)血壓情況調(diào)查問(wèn)卷

一、基礎(chǔ)信息
1. 1. 性別:
2. 2. 年齡:
3. 3. 本人是否有高血壓病史:
4. 4. 直系親屬(父母、子女)是否有高血壓病史:
二、家庭自測(cè)血壓相關(guān)情況
5. 1. 您是否在家自行測(cè)量血壓:
6. 2. 自測(cè)頻率:
7. 3. 常用測(cè)量時(shí)間(可多選):
8. 4. 血壓計(jì)類型: □ 電子上臂式 □ 電子腕式 □ 水銀式 □ 其他________
9. 5. 血壓計(jì)是否定期校準(zhǔn):
10. 6. 是否記錄血壓數(shù)值:
三、健康認(rèn)知與服務(wù)需求
11. 1. 您是否知道正常血壓標(biāo)準(zhǔn)范圍:
12. 2. 自測(cè)血壓偏高時(shí),您會(huì)采取什么措施(可多選):
13. 3. 您是否希望社區(qū)提供自測(cè)血壓指導(dǎo)服務(wù)(如血壓計(jì)使用、數(shù)值解讀):
14. 1.您對(duì)田東社康高血壓健康管理工作有什么意見或建議?
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