尊敬的先生/女士：
您好！我們正在進行一項關(guān)于慢性病患者身心健康狀況的調(diào)查研究，旨在為提高護理服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。本問卷采用匿名方式，所有信息將嚴格保密，僅用于整體統(tǒng)計分析，請您放心填寫。
問卷答案無對錯之分，請您根據(jù)個人真實情況和感受作答。您的參與對我們非常重要，感謝您的支持與合作！
第一部分：一般資料調(diào)查表
請根據(jù)您的實際情況在相應(yīng)選項上打“√”或填寫。
1. 性別：□ 男 □ 女
2. 年齡：______周歲
3. 婚姻狀況：□ 未婚 □ 已婚 □ 離異/喪偶4. 最高學(xué)歷：□ 初中及以下 □ 高中/中專 □ 大專/本科 □ 研究生及以上
5. 當(dāng)前主要居住地：□ 農(nóng)村 □ 鄉(xiāng)鎮(zhèn) □ 城市6. 您個人月均收入（元）：□ < 2000 □ 2000-4999 □ 5000-7999 □ ≥ 8000
7. 您的主要醫(yī)療費用支付方式：□ 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 □ 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 □ 新農(nóng)合 □ 商業(yè)保險 □ 完全自費
8. 居住情況：□ 獨居 □ 與配偶同住 □ 與子女同住 □ 與配偶及子女同住 □ 養(yǎng)老機構(gòu)
9. 主要慢性病診斷：______
10. 確診至今的病程：□ 1年以下 □ 1-5年 □ 5年以上
11. 目前主要治療方式：□ 口服藥物 □ 胰島素注射 □ 其他注射劑 □ 康復(fù)理療 □ 其他
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第二部分：簡式健康焦慮量表 (SHAI)
【指導(dǎo)語】：以下列出的是人們有時會出現(xiàn)的一些想法和感受。請仔細閱讀每一組陳述，然后選出在過去六個月內(nèi)最符合您通常感受的選項。
1. 我注意到身上有不適或奇怪的感覺（如頭暈、疼痛或其他身體感覺）
□ 我從未注意到 (0分)
□ 我有時會注意到 (1分)
□ 我經(jīng)常注意到 (2分)
□ 我時時刻刻都注意到 (3分)
2. 我為自己擔(dān)心的健康問題感到痛苦
□ 我從未感到痛苦 (0分)
□ 我有時會感到痛苦 (1分)
□ 我經(jīng)常感到痛苦 (2分)
□ 我時時刻刻都感到痛苦 (3分)
3. 我意識到自己可能會患嚴重疾病
□ 我從未意識到 (0分)
□ 我有時會意識到 (1分)
□ 我經(jīng)常意識到 (2分)
□ 我時時刻刻都意識到 (3分)
4. 我擔(dān)心我的健康狀況
□ 我從未擔(dān)心 (0分)
□ 我有時會擔(dān)心 (1分)□
我經(jīng)常擔(dān)心 (2分)
□ 我時時刻刻都擔(dān)心 (3分)
【指導(dǎo)組】: 請想象一下，如果您患有一種嚴重的身體疾病，您的反應(yīng)會是什么樣。然后根據(jù)這個想象的情景，選擇最符合您可能反應(yīng)的選項。
1. 如果我聽說有某種嚴重疾病，我會擔(dān)心自己也得這種病。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
2. 我發(fā)現(xiàn)自己很難不去想健康問題。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
3. 關(guān)于健康問題的想法一出現(xiàn)，我就會感到害怕。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
4. 我確信自己得了某種嚴重疾病。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
5. 當(dāng)看報、聽收音機或看電視節(jié)目中提到某種嚴重疾病時，我也會擔(dān)心自己得這種病。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
6. 身上有疼痛或不適時，我會擔(dān)心自己得了嚴重疾病。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
7. 身上有疼痛或不適時，我會去看醫(yī)生。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
8. 身上有疼痛或不適時，我會發(fā)現(xiàn)自己在想這可能意味著嚴重疾病。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分）
□非常像我 (3分)
9. 我避免去看醫(yī)生，因為害怕發(fā)現(xiàn)自己得了嚴重疾病。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
10.身上有奇怪的感覺時，我會馬上尋求醫(yī)生的建議。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
11. 我通過按壓或觸摸身體來檢查有沒有疾病的跡象。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
12. 我擔(dān)心醫(yī)生或醫(yī)療檢查可能漏掉了我的嚴重疾病。
□不像我 (0分)
□ 有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□ 非常像我 (3分)
13. 我認為醫(yī)生沒有認真對待我的癥狀。
□不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
14.我擔(dān)心如果醫(yī)療檢查結(jié)果正常，醫(yī)生會停止尋找我癥狀的原因。
□ 不像我 (0分)
□有點像我 (1分)
□比較像我 (2分)
□非常像我 (3分)
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問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的耐心參與和寶貴貢獻！