新生入學(xué)肺結(jié)核健康狀況調(diào)查問卷

歡迎參加本次新生入學(xué)肺結(jié)核健康狀況調(diào)查，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫以下信息。本問卷旨在了解您的健康狀況，以便學(xué)校采取相應(yīng)的健康管理措施。您的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于健康評(píng)估。

1. 個(gè)人基本信息

2. 性別

男女

3. 年齡

4. 家庭成員人數(shù)

5. 目前或近期有無以下癥狀

無咳嗽 ≥2周咳痰≥2周低熱盜汗乏力胸悶胸痛咯血血痰食欲欠佳偏食/挑食精神萎靡體重減輕躁動(dòng)多動(dòng)其他

6. 既往結(jié)核病史（含肺外結(jié)核）

有無

7. 既往結(jié)核病史具體年月

8. 家庭成員有無結(jié)核病患者

有無

9. 家庭成員結(jié)核病患者具體年月

10. 是否目前或曾經(jīng)接觸其他肺結(jié)核患者

是否

11. 接觸肺結(jié)核患者具體年月

12. 調(diào)查篩查時(shí)間

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