老年人生活狀態(tài)與心理健康調(diào)查問卷

您好！這是一份關(guān)于老年人生活狀態(tài)與心理健康的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的基本情況、情緒心理感受、認知社會功能及生活狀態(tài)等方面的信息。您的回答對我們非常重要，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密您的個人信息。請您根據(jù)實際情況填寫，感謝您的支持與合作！

第一部分：基本信息（僅用于統(tǒng)計分析）

1. 性別

男女

2. 年齡段

60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 目前居住情況

獨自居住與配偶同住與子女/孫輩同住養(yǎng)老機構(gòu)

4. 您對自己的整體健康狀況評價如何？

很好較好一般較差很差

第二部分：情緒與心理感受

評分參考：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分。

5. 您是否經(jīng)常感到情緒低落、沮喪或絕望？

A. 沒有或很少（＜1天）B. 有些時候（1-2天）C. 經(jīng)常有（3-4天）D. 大部分時間（5-7天）

6. 您是否對以往感興趣的活動或愛好失去了興趣？

A. 沒有B. 偶爾C. 經(jīng)常D. 總是

7. 您是否會感到緊張、焦慮或煩躁不安？

A. 沒有B. 輕度，能自己調(diào)節(jié)C. 中度，有些影響生活D. 嚴重，難以控制

8. 您是否容易感到疲勞或精力不足？

A. 沒有B. 偶爾C. 經(jīng)常D. 總是

9. 您的睡眠質(zhì)量如何？（如入睡困難、易醒、早醒、多夢）

A. 很好B. 還行C. 不太好D. 很差

10. 您對自己的未來是否感到樂觀？

A. 非常樂觀B. 比較樂觀C. 不太樂觀D. 感到迷茫或悲觀

第三部分：認知與社會功能

11. 您的記憶力或思考能力與以前相比有變化嗎？

基本沒變，很好有些下降，但不影響生活下降明顯，有時影響生活下降很多，經(jīng)常困擾

12. 您做決定（如日常購物、處理事務(wù)）的感覺是？

很容易，和以前一樣需要多想想，但沒問題比較困難，常猶豫非常困難，常依賴他人

13. 您與家人、朋友的聯(lián)系頻率和滿意度如何？

經(jīng)常聯(lián)系，感到滿意時有聯(lián)系，基本滿意聯(lián)系較少，感到有些孤獨很少聯(lián)系，感到孤獨

14. 當您遇到煩惱或困難時，通常如何解決？

向家人/朋友傾訴自己消化解決尋求社區(qū)/機構(gòu)幫助參加活動轉(zhuǎn)移注意力放在心里，不解決

15. 您是否經(jīng)常感到自己“老了，不中用了”或“是家人的負擔”？

從未這樣想偶爾閃過念頭有時會想經(jīng)常這樣認為

更多問卷復(fù)制此問卷