溫泉中學2025秋季學期學生在校情況及家庭情況調查問卷

1. 姓名：（必須填完整姓名）

2. 你的性別是：

男女

3. 請選擇：班級

4. 你屬于什么性格：

內向開朗適中

5. 你是留守兒童嗎？（注：留守兒童是學生未滿18周歲，父母雙方都外出務工的這種情況）

是不是

6. 你周末返家和月假返家后，家中有無監(jiān)護人？

有（監(jiān)護人與你是什么關系（例：父子、母子、祖孫，其他親屬）無

7. 你的家庭組成情況：

單親家庭重組家庭正常家庭孤兒(父母雙方均離世）

8. 你的家庭貧困嗎？

貧困不貧困非常貧困，監(jiān)護人無法支持我讀書。

9. 你對當前家庭（或監(jiān)護）關系的滿意度是？

非常滿意一般不太滿意非常不滿意，極度糟糕！

10. 你與家人（或監(jiān)護人）的溝通頻率如何？

每天都有深入溝通（分享心事、交流想法）每周2-3次，有針對性溝通偶爾溝通（每月1-2次，多為事務性提醒）很少溝通（僅節(jié)日/特殊情況聯(lián)系）幾乎不溝通，極度糟糕

11. 你的監(jiān)護人支持理解你的一些想法嗎？

支持理解一般極度糟糕，無法溝通！

12. 你覺得未與監(jiān)護人處理好關系，是自身問題是還是監(jiān)護人的問題？

能與監(jiān)護人處理好關系不能處理好，是自身問題！不能處理好，是監(jiān)護人的問題！

13. 你回家后，父母有無經常爭吵，甚至還有打架行為？

父母關系很和諧！父母偶爾爭吵，但整體還好！父母經常爭吵，有打架行為，影響了我的狀態(tài)！父母經常爭吵，有打架行為，影響了我的狀態(tài)，讓我的生活極度糟糕！

14. 本學期以來，你是否在校園內（含校園周邊、線上班級群等）遭遇過以下欺負行為？（可多選）

肢體欺負（如推搡、毆打、搶奪物品）言語欺負（如辱罵、嘲諷、起侮辱性綽號）社交孤立（如被故意排擠、孤立、散播謠言）網絡欺負（如線上辱罵、P圖惡搞、隱私泄露）其他（請注明：______）從未遭遇過任何欺負

15. 你知道學校設置的防欺凌霸凌舉報箱在什么位置嗎？

知道不知道

16. 你對自己本學期的心理狀態(tài)評價是？（單選）

非常健康，積極樂觀比較健康，偶爾有小困擾一般，情緒波動較大不太健康，經常處于負面狀態(tài)很不健康，嚴重影響生活學習

17. 本學期以來，你是否有過以下想法或行為？（可多選，如實填寫無負面影響）

有過輕生念頭（僅偶爾閃過）有過輕生計劃（未實施）有過自殘行為（如割腕、撞墻等）從未有過上述想法或行為其他（請注明：______）

18. 當你遇到心理困擾時，會選擇怎樣應對？（可多選）

主動向父母/監(jiān)護人傾訴向老師求助與同學/朋友交流自我調節(jié)（如聽音樂、運動等）默默承受，不告訴任何人尋求專業(yè)心理幫助（如心理咨詢師）其他（請注明：______）

19. 近段時間你的狀態(tài)還好嗎？

可以，我很不錯！一般極度糟糕，生活無味！

20. 謝謝你參與本次問卷！

你還有其他情況向學校反映嗎？（同學們根據情況如實反映，不能隨意亂寫哈?。?/div>

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