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老年人助醫(yī)陪護(hù)需求、對第三方養(yǎng)老助醫(yī)服務(wù)需求與家庭助醫(yī)陪護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：

隨著中國人口老齡化的不斷加快，養(yǎng)老問題成為了社會關(guān)注的焦點(diǎn)。為進(jìn)一步了解當(dāng)今西安地區(qū)的老人養(yǎng)老困惑及對第三方養(yǎng)老助醫(yī)服務(wù)的需求，我們開展了此次調(diào)查。希望能夠得到您的支持與協(xié)助。

本次調(diào)查以不記名的方式進(jìn)行，內(nèi)容保密，僅作科學(xué)研究。請根據(jù)個人實(shí)際情況如實(shí)填寫，對您在百忙之中解答此問卷表示由衷的感謝！

注：您的回答不涉及是非對錯，只需按自身實(shí)際情況作出選擇即可。


（老年配偶部分)

一、您的基本情況

1.您的性別:
2.您的年齡:
3.您現(xiàn)在居住在:
4. 您的受教育水平是:
5.您目前工作狀況:
6.您每月的收入是:
7.您每月收入大部分用于:

二、您的家庭結(jié)構(gòu)與居住現(xiàn)狀

1.您的婚姻狀況是:
2.您是否有子女:（如果有子女請回答4)
3.您目前的居住狀況是:
4.您與子女聯(lián)系狀況與下列哪種情形相近:

三、您的健康狀況

12. 1.您每年到醫(yī)院做_____次體檢
2.最近一次體檢的結(jié)果顯示您現(xiàn)在的身體健康狀況如何:
3.目前的自理情況是:
4.目前您到醫(yī)院的就診頻率是多少:
5.其中因慢性疾病定期體檢或者治療，您需要到醫(yī)院的就診頻率是多少:

四、您對就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇及就醫(yī)情況分析

1.當(dāng)您感冒、發(fā)燒、消化不良等疾病時，您會選擇到哪一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?
此時，您是否需要助醫(yī)陪護(hù)?
2.當(dāng)您患有高血壓、糖尿病、心臟病、腦動脈硬化病等慢性疾病時，您會選擇到哪一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?
此時，您是否需要助醫(yī)陪護(hù)?
3.當(dāng)您患有哮喘、腦出血、心肌梗塞、骨折等急性病時，您會選擇到哪一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?
此時，您是否需要助醫(yī)陪護(hù)?
4.您總是會感到有他人陪同去醫(yī)院很安心，若單獨(dú)去醫(yī)院會感到很無助、不安:
5.您自己家與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間交通是否便利:
您自己家與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間交通是否較近:
您到醫(yī)院就診，是否感到就診程序繁瑣，候診時間長:

五、您對就醫(yī)陪護(hù)的需求

1.您每次到醫(yī)院就診是單獨(dú)前來還是需要他人陪同:
2.一般情況下，由誰陪同您去醫(yī)院:
3.特殊情況下，您希望由陪同您去醫(yī)院:
4.如果自己去醫(yī)院，您覺得會有哪些不便:

六、您對第三方養(yǎng)老助醫(yī)服務(wù)的需求

1.您是否覺得有必要建立這種助醫(yī)服務(wù):
2.如果有專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能幫助工作繁忙的子女陪同老年人到醫(yī)院就診、檢查，但是需要付費(fèi)，您會考慮購買嗎？（若能接受，請回答3、4）
2a您考慮購買的原因
2b您不考慮購買的原因
3.現(xiàn)階段，您需要哪種養(yǎng)老助醫(yī)服務(wù):
4.若提供全程的助醫(yī)陪護(hù)服務(wù)，包括接送老人往返家中、醫(yī)院，并陪同老年人完成醫(yī)院就診過程，您建議每次服務(wù)費(fèi)用是多少:
5.當(dāng)您對第三方養(yǎng)老助醫(yī)服務(wù)感到滿意時，是否愿意再次購買這種服務(wù):
當(dāng)您對第三方養(yǎng)老助醫(yī)服務(wù)未達(dá)到您的期望時，是否愿意再次購買這種服務(wù):
6.對于養(yǎng)老，您的態(tài)度是:
7.對于養(yǎng)老服務(wù)的購買，您的態(tài)度是:
8.你覺得未來自己在就醫(yī)方面遇到的最大困難時什么?
9.您對助醫(yī)服務(wù)有什么意見和建議

（中青年子女部分）

一、您的基本情況

1.您的性別:
2.您是:
3.您現(xiàn)在居住在:
4.您的受教育水平是:
5.您每月總收入為:
48. 用于贍養(yǎng)老人的費(fèi)用占您總收入的多少______
6.您自身的健康狀況為:
7.老人的費(fèi)用大部分用于:

二、您的家庭結(jié)構(gòu)與居住現(xiàn)狀

1.您是否為獨(dú)生子女:
2.您現(xiàn)在是否有孩子:
3.您的居住狀況:

三、您對老年人的照顧現(xiàn)狀

1.您多久探望自己的父母一次:
2.您和您的丈夫/妻子是否都擁有自己的工作:
56. 3.您每天用于照顧老人的最長時間是______個小時
57. 您的父母每天需要的照顧時間共是______個小時
4.當(dāng)老人需要照顧時，您一般選擇什么時間段照顧老年人:

四、您的就醫(yī)陪護(hù)能力與壓力

1.您家老年人平均看病的頻率是多少:
2.當(dāng)老年人患一般性疾病時，您能否及時陪同老人就醫(yī):
當(dāng)老年人患有慢性疾病時，您能否及時陪同老人就醫(yī):
當(dāng)老年人患有急性病時，能否及時陪同就醫(yī):
3.您平時能否經(jīng)常陪同家中老人看病:
4對自己而言，您覺得每次陪同老人就醫(yī)有何困難:
5.您對于老人自己到醫(yī)院看病是否擔(dān)心:
6.您對于陪伴老人看病是否感到有壓力:

五、您對助醫(yī)服務(wù)的需求

1.如果有專業(yè)助醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)代替子女為老人提供送醫(yī)服務(wù)，您愿意選擇嗎:（若有，請回答2、3）
2.您覺得子女在養(yǎng)老方面的最大壓力是什么?
3.您對陪同老年人就醫(yī)的這種助醫(yī)服務(wù)有什么意見和建議?

（老年配偶部分）

一、您的基本情況

1.您的性別:
2.您的年齡:
3.您現(xiàn)在居住在:
4.您的受教育水平是:
5.您每月收入水平為:
6.您的健康自理狀況為:
7.您的居住方式為:

二、您的照顧時間及護(hù)理常識

1.您每天可以照顧老伴的時間為:
2.當(dāng)老伴需要照顧時，您一般選擇什么時間段照顧老伴:

三、您對老年人的助醫(yī)陪護(hù)服務(wù)

1.您現(xiàn)階段能否經(jīng)常陪同老伴到醫(yī)院做檢查、就診:
2.您對于老伴或者自己在現(xiàn)階段養(yǎng)老問題中感到的最大問題是什么?
您對陪同老年人就醫(yī)的這種助醫(yī)服務(wù)有什么意見和建議?

（鄰居部分)

一、您的基本情況

1.您的健康自理狀況為:
2.您現(xiàn)在是否在崗:
您對于目前的退休或上班狀況是否感到滿意:
3.您的文化程度是:
您的文化程度是否能使自己在獨(dú)自就醫(yī)的過程中感到?jīng)]有壓力:
4.您的月收入水平為:
您對于自己現(xiàn)有的收入水平是否感到滿意:
5.您的婚姻狀況為:
對于自己現(xiàn)有的婚姻狀況是否感到滿意:

二、您的鄰里關(guān)系

1.您與鄰居不僅見面打招呼，也會彼此借送東西:
2.您對鄰居非常熟悉:
3.您樂于幫助鄰居并愿意接受他們的幫助:

三、您的助醫(yī)陪護(hù)能力

1.當(dāng)鄰居老年人需要助醫(yī)陪護(hù)但無法得到其他助醫(yī)陪護(hù)資源時，您的選擇是:
2.出于何種原因能直接陪同老年人就醫(yī):
3.您能夠在老年人需要助醫(yī)陪護(hù)時及時給予其幫助:
4.即使自己無法陪同，也會請他人陪同老年人就醫(yī):
5.您對鄰居老年人的身體狀況很了解并能給他醫(yī)療保健等信息支持:
6.出于何種原因無法直接陪同老年人就醫(yī):

（朋友、同事部分）

一、您的基本情況

1.您的健康自理狀況為:
2.您現(xiàn)在是否在崗:
您對于目前的退休或上班狀況是否感到滿意:
3.您的婚姻狀況為:
對于自己現(xiàn)有的婚姻狀況是否感到滿意:
4.您的文化程度是:
您的文化程度是否能使自己在獨(dú)自就醫(yī)的過程中感到?jīng)]有壓力:
5.您的月收入水平為:
您對于自己現(xiàn)有的收入水平是否感到滿意:

二、照顧時間與程度

1.您平日有較多的時間能過來照顧老人:
2.您幾乎每天都能過來照顧老人:

三、交往頻率

1.您幾乎每天都與老年人聯(lián)系:
2.您與老年人居住的很近，能經(jīng)常彼此到家里坐坐:

四、您的助醫(yī)陪護(hù)能力

1.當(dāng)老年人需要助醫(yī)陪護(hù)但無法得到其他助醫(yī)陪護(hù)資源時，您是否能為老年人提供助醫(yī)陪護(hù):
2.您能夠在老年人需要助醫(yī)陪護(hù)時及時給予其幫助:
即使自己無法陪同，也會請他人陪同老年人就醫(yī)
您對鄰居老年人的身體狀況很了解并能給他醫(yī)療保健等信息支持:
3.出于何種原因無法為老年人提供助醫(yī)陪護(hù):
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