通用環(huán)球西安北環(huán)醫(yī)院病案首頁填報及病歷書寫規(guī)范\n培訓(xùn)考試

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無初級中級高級

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大專本科碩士研究生/博士研究生其他

1.患者年齡不滿1周歲時，病案首頁中年齡應(yīng)如何填寫?

A. 填寫“嬰兒”B. 按月齡填寫，如“2 15/30月”C. 直接填寫“0歲”D. 留空不填

2. 針對“記錄不真實/拷貝錯誤”這一共性違規(guī)特征，最有效的信息化改進(jìn)措施是

A. 取消所有病歷模板，完全手寫記錄B. 建立電子病歷模板與字段校驗，減少拷貝錯誤C. 將病歷書寫權(quán)限僅授予主任醫(yī)師D. 每日隨機打印紙質(zhì)病歷人工核對

3.病案首頁中，患者使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，應(yīng)在“醫(yī)療付費方式”欄填寫什么數(shù)字?

A. 1B. 2C. 3D. 4

4.某患者術(shù)后第2日出現(xiàn)持續(xù)高熱，經(jīng)治醫(yī)師擬調(diào)整抗生素并申請感染科會診。根據(jù)《會診制度》對病案記錄的要求，下列哪項做法最符合規(guī)范且具備法律有效性?

A. 將會診意見以“同意目前處理”摘要記入病程，由經(jīng)治醫(yī)師代簽會診醫(yī)師姓名B. 在病歷中粘貼會診醫(yī)師手寫便條，無需再書寫會診記錄單C. 會診醫(yī)師須親自書寫或電子簽名確認(rèn)會診記錄，列明會診目的、具體分析與處理建議，并注明會診時間（精確到分鐘）D. 只要醫(yī)院HIS系統(tǒng)顯示“已發(fā)送”會診申請，即可視為會診意見已落實，無需額外記錄

5.病案首頁中，主要診斷的選擇原則是什么?

A. 按照發(fā)現(xiàn)順序填寫B. 選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多的疾病C. 僅填寫手術(shù)相關(guān)診斷D. 填寫所有懷疑的診斷

6.患者因“腹痛待查”入院，72小時內(nèi)未請任何會診，亦未記錄疑難病例討論。第5天自動出院，醫(yī)保拒付理由“降低入院標(biāo)準(zhǔn)”。醫(yī)務(wù)科復(fù)盤時，應(yīng)首先認(rèn)定哪項核心制度執(zhí)行缺失導(dǎo)致病案無法證明診療合理性?

A. 三級查房制度B. 會診制度及疑難病例討論制度C. 危重患者搶救制度D. 分級護(hù)理制度

7. 病案首頁中，手術(shù)及操作名稱的填寫要求是什么?

A. 只需填寫手術(shù)名稱，無需編碼B. 填寫本次住院的主要手術(shù)和操作，并標(biāo)注編碼C. 所有操作均需詳細(xì)記錄，包括護(hù)理操作D. 僅填寫醫(yī)生主刀的手術(shù)

8.某三級手術(shù)術(shù)前討論記錄中，討論結(jié)論僅寫“可手術(shù)，注意風(fēng)險”。質(zhì)控判定為“討論流于形式”，下列哪項補充內(nèi)容最能直接糾正該缺陷并體現(xiàn)術(shù)前討論制度的核心要求?

A. 增記“手術(shù)時間擬下周二上午”B. 增記“手術(shù)指征、擬行術(shù)式、替代方案、術(shù)中術(shù)后風(fēng)險及對應(yīng)預(yù)案、手術(shù)團(tuán)隊分工”并附全體討論人員簽字C. 增記“患者及家屬已知情同意”D. 增記“術(shù)前備血4U”

9. 患者出院時，病案首頁中“實際住院天數(shù)”如何計算?

A. 入院日和出院日均計為1天B. 入院日計為0天，出院日計為1天C. 入院日計為1天，出院日不計D. 根據(jù)主治醫(yī)生填寫

10.患者術(shù)后第3天突發(fā)呼吸驟停，經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入ICU。6小時后，經(jīng)治醫(yī)師僅書寫“搶救經(jīng)過詳見護(hù)理記錄”，未另頁書寫搶救記錄。次日質(zhì)控科判定為重度缺陷，其最主要依據(jù)是:

A. 搶救記錄必須由ICU醫(yī)師而非原經(jīng)治醫(yī)師書寫B. 搶救記錄未單獨成頁且缺“主持搶救醫(yī)師”簽字，違反《危重患者搶救制度》C. 搶救記錄可合并入首次病程，無需單獨成頁D. 護(hù)理記錄已詳細(xì)，醫(yī)師可不再重復(fù)書寫

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