尊敬的家屬：
您好！我是成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院的研究生，目前正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年家庭主要照顧者照顧情況的調(diào)查研究。本研究旨在了解失能老人家庭主要照顧者在日常照顧過程中的一些具體情況和感受。本次調(diào)查不會(huì)對(duì)您和家人產(chǎn)生任何傷害，答案無對(duì)錯(cuò)之分，您提供的所有信息僅供研究使用。我向您承諾對(duì)所有信息都嚴(yán)格保密，調(diào)查結(jié)果將用于以后推動(dòng)建立更完善的家庭支持體系和服務(wù)。您可自由選擇參加或拒絕本次研究，也有權(quán)在任何時(shí)候退出本研究，希望得到您的參與和支持，謝謝！
（一）一般資料
老人基本情況
家庭主要照顧者基本情況
（三）指導(dǎo)語：下面內(nèi)容是用來了解您近一個(gè)月來對(duì)某些事件的感受或想法。其中的有些問題表面上看起來似乎相似，但是它們之間實(shí)際上卻存在著差別，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。回答時(shí)最好不要去試圖計(jì)算具體的次數(shù)，只需盡快給出一個(gè)合乎實(shí)際的估計(jì)。請(qǐng)?jiān)谙旅婷總€(gè)問題的五個(gè)選擇項(xiàng)中選一項(xiàng)作為您的回答，并在相應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”。
（四）指導(dǎo)語：以下列出的是當(dāng)您在生活中經(jīng)受到挫折打擊，或遇到困難時(shí)，尤其在照顧患者過 程中，可能采取的態(tài)度和做法。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)，然后在最適合您情況的選項(xiàng)上打“√”。
（五）指導(dǎo)語：下面是描述您的一些形容詞，根據(jù)對(duì)自己的了解，在符合自己的選項(xiàng)下面打“√”。
（六）指導(dǎo)語：下面的問題用于反映您在生活中所獲得的支持，尤其是在照顧老人過程中，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫。請(qǐng)您在最適合選項(xiàng)處打勾“√”。
1. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友（只選一項(xiàng)）：
2. 近一年來，您（只選一項(xiàng)）：
4. 您和同事或朋友之間(只選一項(xiàng))：
10. 對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、老年大學(xué)、社區(qū)街道等）組織活動(dòng)，您(只選一項(xiàng))：
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