社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人孤獨(dú)感的影響調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：您好！我們正在開展“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人孤獨(dú)感的影響”相關(guān)研究，旨在了解您參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的情況及孤獨(dú)感狀態(tài)，為優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)、提升老年生活質(zhì)量提供參考。本問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！

1. 性別

男女

2. 年齡

60-69歲70-79歲80-89歲90歲及以上

3. 文化程度

文盲小學(xué)初中高中/中專大專及以上

4. 婚姻狀況

有配偶（含同居）無(wú)配偶（喪偶、離異、未婚）

5. 居住狀況

與子女同住與配偶同住獨(dú)居與其他親屬同住

6. 月均收入水平（元）

1000以下1000-29993000-59996000-999910000及以上

7. 健康狀況（自我評(píng)估）

非常好較好一般較差非常差

8. 日常生活自理能力

完全自理（無(wú)需他人幫助）部分自理（部分活動(dòng)需他人協(xié)助）完全不能自理（全部活動(dòng)需他人照顧）

9. 您是否了解所在社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)（如助餐、助醫(yī)、文化娛樂、心理慰藉等）？

完全不了解不太了解一般比較了解非常了解

10. 您是否參與過所在社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)？

從未參與偶爾參與（每月1-2次）經(jīng)常參與（每月3-10次）頻繁參與（每月10次以上）

11. 您參與的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)類型

生活照料類（助餐、助潔、助浴、代購(gòu)等）健康醫(yī)療類（體檢、慢病管理、康復(fù)護(hù)理、健康講座等）文化娛樂類（廣場(chǎng)舞、棋牌、書法繪畫、興趣小組等）心理慰藉類（心理咨詢、聊天陪伴、情感疏導(dǎo)等）智能服務(wù)類（智能手機(jī)教學(xué)、線上服務(wù)指導(dǎo)等）其他

12. 您參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的主要途徑

社區(qū)工作人員通知子女/親屬告知鄰居/朋友介紹自己主動(dòng)了解其他

13. 您對(duì)參與的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的滿意度

非常不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

14. 您認(rèn)為當(dāng)前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在的主要問題

服務(wù)種類少服務(wù)質(zhì)量不高服務(wù)時(shí)間不靈活服務(wù)地點(diǎn)不便收費(fèi)過高宣傳不到位工作人員態(tài)度不好無(wú)明顯問題其他

15. 孤獨(dú)感狀況評(píng)估（請(qǐng)根據(jù)您近一個(gè)月的實(shí)際感受進(jìn)行選擇）

非常不符合
不太符合
一般
比較符合
非常符合

我常常感到孤獨(dú)、寂寞

我覺得自己與周圍的人缺乏聯(lián)系

我很少有可以傾訴心事的人

我覺得自己在社區(qū)中沒有歸屬感

我的生活缺乏樂趣和陪伴

我很少參與社交活動(dòng)，覺得無(wú)聊

我覺得沒有人真正關(guān)心我的生活狀況

即使和他人在一起，我也覺得內(nèi)心孤單

16. 您希望社區(qū)增加哪些居家養(yǎng)老服務(wù)？

生活照料類健康醫(yī)療類文化娛樂類心理慰藉類智能服務(wù)類其他

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