關(guān)于“老年人防跌倒與居家社區(qū)環(huán)境”的調(diào)查問(wèn)卷

1. 1. 您的性別：

男女

2. 2. 您所在的年齡段：

60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 3. 您目前的居住情況：

獨(dú)居與配偶同住與子女同住與配偶及子女同住其他

4. 4. 您日常的行動(dòng)便利程度：

無(wú)需輔助，行動(dòng)自如需要偶爾扶墻/家具常規(guī)使用手杖/助行器常規(guī)使用輪椅

5. 5. 在過(guò)去的一年里，您是否發(fā)生過(guò)跌倒？

是（請(qǐng)注明大約次數(shù)：）否

6. 6. （如果跌倒過(guò)）您跌倒的主要地點(diǎn)是？

家中臥室家中衛(wèi)生間家中廚房客廳樓道/樓梯社區(qū)人行道社區(qū)花園/廣場(chǎng)其他

7. 7. 您認(rèn)為自己在哪些地方最容易跌倒？（可多選）

衛(wèi)生間（淋浴間、馬桶邊）廚房上下樓梯時(shí)臥室（夜間起床）門(mén)口過(guò)道小區(qū)不平整的路面光線昏暗的場(chǎng)所其他

8. 8. 總體而言，您擔(dān)心自己會(huì)跌倒嗎？

非常擔(dān)心有些擔(dān)心不太擔(dān)心完全不擔(dān)心

9. 9.請(qǐng)根據(jù)您家中的實(shí)際情況，對(duì)以下環(huán)境因素進(jìn)行評(píng)價(jià)：

全屋地面是否平整、無(wú)高低落差？是否不適用

10. 地面是否干燥、防滑，無(wú)雜物絆腳？

是否不適用

11. 夜間從臥室到衛(wèi)生間的通道是否有夜燈照明？

是否不適用

12. 衛(wèi)生間

馬桶旁是否有扶手？是否不適用

13. 淋浴間/浴缸是否有扶手和防滑墊？

是否不適用

14. 洗漱區(qū)域是否容易積水？

是否不適用

15. 廚房/客廳

常用物品（如水杯、遙控器）是否放在易于拿取的位置？是否不適用

16. 家具的邊角是否尖銳，容易磕碰？

是否不適用

17. 樓梯/樓道

樓梯是否有穩(wěn)固的扶手？是否不適用

18. 樓梯臺(tái)階邊緣是否有醒目的防滑條？

是否不適用

19. 9. 您認(rèn)為您所在的小區(qū)/社區(qū)，在以下哪些方面存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)？（可多選）

人行道地磚松動(dòng)、不平路面有坑洼公共區(qū)域照明不足樓梯/臺(tái)階缺乏扶手或扶手不牢雨天路面積水滑倒寵物糞便、電動(dòng)車(chē)亂停放等障礙物其他

20. 10. 您對(duì)社區(qū)公共環(huán)境的無(wú)障礙設(shè)施（如坡道、無(wú)障礙電梯等）滿(mǎn)意嗎？

非常滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意一般不太滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

21. 11. 您最希望社區(qū)或家庭在哪些方面進(jìn)行改進(jìn)，以預(yù)防跌倒？（可多選）

組織防跌倒知識(shí)講座和平衡訓(xùn)練提供家庭適老化改造補(bǔ)貼或指導(dǎo)改善社區(qū)公共照明和路面平整度在公共區(qū)域加裝更多扶手其他

22. 12. 您還有什么其他的意見(jiàn)或建議？

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