咨詢預(yù)約登記表

您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請如實填寫以下

信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。我們會嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國心理學(xué)會臨床與咨

詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》，妥善保管以下信息。

一、來訪者基本信息

1. 姓名:

2. 性別:

男女

3. 出生年月:

4. 聯(lián)系電話:

5. 居住城市:

6. 緊急聯(lián)系人姓名（注:依次為家屬/監(jiān)護(hù)人、近親屬、所屬單位、社區(qū)）:

7. 緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系:

8. 緊急聯(lián)系人電話:

9. 職業(yè):

10. 受教育水平:

小學(xué)及以下初中高中或中專本科或大專研究生及以上保密

11. 婚姻狀況:

未婚已婚離異再婚喪偶其他（請說明）保密

二、來訪者預(yù)約信息

12. 您前來咨詢的主要困擾是:

13. 您期待咨詢達(dá)成什么目標(biāo):

14. 擬預(yù)約時間（可多寫）：

周一10:00-10:50周一11:00-11:50周一12:00-12:50周一13:00-13:50周一14:00-14:50周一19:00-19:50周二10:00-10:50周二11:00-11:50周二12:00-12:50周三11:00-11:50周三13:00-13:50周三14:00-14:50周三19:00-19:50其他時間（可能無法每周固定需要具體溝通）

15. 咨詢形式:

線上:騰訊會議視頻咨詢（需全程開攝像頭）線下:租借共享咨詢室（成都市武侯區(qū)新希望路2號水漪鳥銅小區(qū)2棟一單元2a）

三、其他信息

16. 您近期遭遇了以下哪些事件（可多選，請勾選）:

親友喪亡失戀離婚學(xué)業(yè)受挫職業(yè)受挫（本人或戀人/配偶）意外懷孕或流產(chǎn)激烈的人際沖突人身遭受侵犯較大財務(wù)損失遭遇車禍或其他意外嚴(yán)重生理疾病自殺嘗試其他重大壓力事件（請說明）無

17. 您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷?

是（請說明）否

18. 您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診?

是，就診時間和診斷結(jié)果為（請說明）否

19. 您是否曾經(jīng)使用過精神藥物治療?

是，治療時間、藥物名稱和劑量為（請說明）否

20. 您目前是否正在使用精神藥物治療?

是，藥物名稱和劑量為（請說明）否

21. 還有哪些情況是您希望我們了解的?

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