社區(qū)青少年成長環(huán)境調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好！我們是石家莊市新華區(qū)廣源路社區(qū)的社工，為更好了解青少年的心理健康及成長環(huán)境，為轄區(qū)內(nèi)廣大青少年健康成長提供更有針對(duì)性的服務(wù)，特開展此次調(diào)查。本次調(diào)查，只用于了解你的真實(shí)情況和需求，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際作答即可。社區(qū)鄭重承諾：本問卷僅作統(tǒng)計(jì)分析使用，不會(huì)泄露你的個(gè)人信息更不會(huì)用于商業(yè)盈利，請(qǐng)放心填寫。感謝你的參與和對(duì)我們工作的支持！

一、基本信息

1.你的性別：

A.男B.女

2.你的年齡：

A.6-9歲B.10-12歲C.13-15歲D.16歲及以上

3.你目前就讀的年級(jí)：

A.小學(xué)1-3年級(jí)B.小學(xué)4-6年級(jí)C.初中D.高中或職中

4.家中兄弟姐妹數(shù)量：

A.獨(dú)生子女B.1個(gè)兄弟姐妹C.2個(gè)及以上

5.你平常和誰一起居?。ǘ噙x）：

A.爸爸、媽媽B.爺爺、奶奶C.姥姥、姥爺D.其他親屬

二、家庭溝通情況

1.你平時(shí)和父母或者你的主要撫養(yǎng)者聊天溝通的頻率是?

A.每天都會(huì)聊很多B.每天一次C.每周幾次D.很少主動(dòng)聊E.幾乎不聊天

2.在家庭生活中，你經(jīng)常會(huì)因?yàn)槟男┦虑楦械綗?（可多選）

A.父母對(duì)我的學(xué)習(xí)要求過高，經(jīng)常拿我和別人比較?B.家人之間缺乏溝通，很少傾聽我的想法?C.家庭氛圍壓抑，父母經(jīng)常吵架或冷戰(zhàn)D.父母過度干涉我的隱私，翻看我的日記或手機(jī)?E.?父母不理解我的興趣愛好，認(rèn)為是浪費(fèi)時(shí)間?F.沒有煩惱G.其他（請(qǐng)注明）

3.你是否愿意主動(dòng)向父母或者主要撫養(yǎng)者分享自己的煩惱的或開心的事?

A.完全不愿意B.不太愿意C.一般D.比較愿意E.非常愿意

4.以下哪種方式是父母或者主要撫養(yǎng)者最常與你溝通的方式?

A.命令/指責(zé)（如“必須按我說的做”）B.比較/否定（如“看看別人家孩子”）C.鼓勵(lì)/支持（如“我相信你一定可以”）D.平等協(xié)商（如“我們一起討論解決方案”）E.其他

5.當(dāng)你與父母或者主要撫養(yǎng)者發(fā)生矛盾時(shí)，通常采用何種方式解決?

A.冷戰(zhàn)，互不理睬B.爭吵，互不相讓C.其中一方妥協(xié)或退讓D.冷靜溝通并達(dá)成共識(shí)E.其他

三、學(xué)校生活情況

1.你在學(xué)校有幾個(gè)可以一起學(xué)習(xí)、一起玩的好朋友?

A.沒有B.1-2個(gè)C.3-5個(gè)D.6個(gè)及以上

2.當(dāng)你在學(xué)校遇到困難時(shí)，通常會(huì)向誰求助?（可多選）

A.班主任B.與自己關(guān)系好的任課老師C.本校好朋友D.外校好朋友E.沒有人可以求助

3.你在學(xué)校經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)哪些情緒？（可多選）

A.孤獨(dú)/沒人理解B.焦慮（擔(dān)心成績、人際關(guān)系等）C.難過（被同學(xué)排擠、受委屈）D.憤怒（被欺負(fù)、不公平對(duì)待）E.壓力大（來自學(xué)習(xí)、家庭）

4.你是否遭遇過校園暴力或類似情況?

A.從未發(fā)生B.偶爾發(fā)生C.經(jīng)常發(fā)生D.正在經(jīng)歷

5.如果你遇到上述情況，對(duì)方的具體行為主要有以下哪些？（可多選）

A.語言攻擊（嘲笑、辱罵、威脅）B.肢體攻擊（推搡、打架、故意絆倒）C.社交排擠（孤立、當(dāng)眾貶低、惡意造謠）D.網(wǎng)絡(luò)欺凌（在網(wǎng)上罵你、發(fā)不好的照片、建群排擠）E.其他（請(qǐng)注明）

6.當(dāng)你看到其他同學(xué)遭受校園暴力時(shí)，你會(huì)：

A.主動(dòng)幫助或報(bào)告老師B.想幫忙但因害怕遭到報(bào)復(fù)而不敢C.冷漠無視D.跟著一起欺負(fù)

7.你覺得自己在面對(duì)困難和挫折時(shí)的解決能力（抗逆力）如何?

A.很強(qiáng)，能夠很快調(diào)整心態(tài)并克服困難B.比較強(qiáng)，雖然會(huì)有情緒波動(dòng)，但最終能解決C.一般，需要一些時(shí)間來調(diào)整應(yīng)對(duì)D.比較弱，很容易被困難打倒E.非常弱，遇到困難就不知所措

四、社區(qū)活動(dòng)參與情況

1.你是否參加過社區(qū)組織的志愿者服務(wù)活動(dòng)?

A.經(jīng)常參加B.偶爾參加C.從沒參加過

2.你覺得參加社區(qū)志愿者服務(wù)活動(dòng)對(duì)你個(gè)人成長的影響是：

A.非常積極，讓我學(xué)到很多東西，也認(rèn)識(shí)了很多朋友B.比較積極，有一定的收獲C.一般，沒什么特別的感覺D.比較消極，感覺浪費(fèi)時(shí)間E.非常消極，給我?guī)砹撕芏嗬_

3.如果你愿意參與志愿者服務(wù)活動(dòng)，最想嘗試的類型是以下哪項(xiàng)？（可多選）

A.環(huán)保類（撿垃圾、植樹、垃圾分類宣傳）B.助老助殘類（福利院探訪孤寡老人、陪伴殘障兒童）C.文化活動(dòng)類（社區(qū)節(jié)日表演、社區(qū)書屋整理）D.公益宣傳類（防詐騙宣傳、交通安全宣傳）E.其他（如愛心義賣、課業(yè)輔導(dǎo)等）

如果你對(duì)社區(qū)服務(wù)有什么更好的建議或期待，請(qǐng)?jiān)谙旅媪粞?，謝謝！

再次感謝你的參與！

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