留守兒童家庭情況調(diào)查問(wèn)卷

您好！我們正在開(kāi)展一項(xiàng)關(guān)于留守兒童家庭情況的調(diào)研，旨在了解留守兒童的家庭環(huán)境、監(jiān)護(hù)狀況及教育支持等情況。本問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，您的參與對(duì)我們非常重要。感謝您的支持與配合！

1. 您與留守兒童的關(guān)系

父母（外）祖父母其他親屬監(jiān)護(hù)人老師其他

2. 留守兒童的性別

男女

3. 留守兒童的年齡

請(qǐng)選擇

4. 留守兒童的戶籍類型

農(nóng)業(yè)戶口非農(nóng)業(yè)戶口

5. 留守兒童是否為獨(dú)生子女

是否

6. 留守兒童父母外出務(wù)工的情況

父親外出，母親留守母親外出，父親留守父母雙方均外出其他

7. 父母外出務(wù)工的年限

1年以內(nèi)1-3年3-5年5-10年10年以上

8. 父母平均每年回家的次數(shù)

1次及以下2-3次4-6次7次及以上

9. 父母與留守兒童主要的聯(lián)系方式

電話微信視頻微信語(yǔ)音短信其他

10. 父母與留守兒童平均每周聯(lián)系的頻率

每天2-3天一次每周一次每月2-3次每月一次及以下

11. 目前主要由誰(shuí)監(jiān)護(hù)留守兒童

（外）祖父母叔伯姑舅等其他親屬父親或母親一方其他監(jiān)護(hù)人自我監(jiān)護(hù)

12. 監(jiān)護(hù)人的年齡范圍

40歲以下40-50歲50-60歲60-70歲70歲以上

13. 監(jiān)護(hù)人的文化程度

未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

14. 監(jiān)護(hù)人主要負(fù)責(zé)留守兒童的哪些方面

日常生活照料學(xué)習(xí)輔導(dǎo)情感交流安全監(jiān)管興趣培養(yǎng)其他

15. 監(jiān)護(hù)人對(duì)留守兒童教育的重視程度（1分表示很不重視，5分表示非常重視）

1分
2分
3分
4分
5分

學(xué)習(xí)習(xí)慣培養(yǎng)

品德教育

興趣愛(ài)好發(fā)展

心理健康關(guān)注

與學(xué)校老師溝通

16. 留守兒童家庭是否有制定家庭教育計(jì)劃

有詳細(xì)計(jì)劃有大致計(jì)劃偶爾有計(jì)劃沒(méi)有計(jì)劃

17. 留守兒童家庭在家庭教育中遇到的主要困難

缺乏教育方法時(shí)間精力不足經(jīng)濟(jì)條件限制與孩子溝通困難缺乏專業(yè)指導(dǎo)其他

18. 留守兒童是否參加過(guò)學(xué)校組織的家庭教育相關(guān)活動(dòng)

經(jīng)常參加偶爾參加從未參加

19. 家庭是否為留守兒童提供了適合學(xué)習(xí)的環(huán)境

非常好較好一般較差非常差

20. 留守兒童家庭獲得的外部支持有哪些

學(xué)校老師的幫助社區(qū)的關(guān)愛(ài)服務(wù)公益組織的援助親戚朋友的支持政府部門的幫扶沒(méi)有獲得外部支持

21. 您認(rèn)為當(dāng)前留守兒童家庭教育中存在哪些主要問(wèn)題？

22. 為改善留守兒童家庭情況，您有哪些意見(jiàn)或建議？

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