貴州留守兒童心理健康調(diào)查問卷

親愛的同學(xué) ：你好！為了解大家的心理狀態(tài) ，幫助大家更好地學(xué)習(xí)和生活，我們開展此次問卷調(diào)查。問卷答案無對(duì)錯(cuò)之分，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析，嚴(yán)格保密個(gè)人信息，請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)情況填寫，感謝你的配合！

一、基本信息

1. 你的性別：

男女

2. 你的年級(jí)：

小學(xué)（1-3年級(jí)）小學(xué)（4-6年級(jí)）初中高中

3. 父母外出務(wù)工情況：

父親外出，母親在家母親外出，父親在家父母均外出父母均在家（若選此項(xiàng)，無需繼續(xù)填寫）

4. 父母外出務(wù)工時(shí)長：

1年及以下1-3年（含3年）3-5年（含5年）5年以上

5. 你目前的居住情況：

和祖父母/外祖父母同住和其他親戚同住獨(dú)自居住住校

二、情緒狀態(tài)

6. 過去一個(gè)月，你感到開心的頻率：

每天都開心經(jīng)常開心偶爾開心很少開心幾乎不開心

7. 當(dāng)遇到困難或不開心的事時(shí)，你會(huì)感到焦慮、難過嗎？

經(jīng)常會(huì)，且很難緩解偶爾會(huì)，很快能調(diào)整很少會(huì)從來不會(huì)

8. 你是否經(jīng)常覺得孤獨(dú)，渴望有人陪伴？

經(jīng)常是偶爾是很少是從來不是

三、人際關(guān)系

9. 你和同學(xué)的相處情況：

關(guān)系很好，有很多好朋友關(guān)系一般，有幾個(gè)能說話的同學(xué)關(guān)系較差，很少和同學(xué)交流經(jīng)常和同學(xué)發(fā)生矛盾

10. 你是否愿意向老師傾訴自己的想法或煩惱？

非常愿意，經(jīng)常主動(dòng)傾訴愿意，但只在有困難時(shí)傾訴不太愿意，怕老師批評(píng)完全不愿意

11. 你和照顧你的家人（如祖父母）溝通頻率：

每天都溝通，無話不談經(jīng)常溝通，分享日常小事偶爾溝通，只說必要的事很少溝通，沒什么可說的

四、學(xué)習(xí)與生活適應(yīng)

12. 你對(duì)學(xué)習(xí)的興趣：

非常感興趣，主動(dòng)學(xué)習(xí)比較感興趣，能按時(shí)完成作業(yè)不太感興趣，需要督促才學(xué)習(xí)完全沒興趣，不想學(xué)習(xí)

13. 遇到學(xué)習(xí)難題時(shí)，你會(huì)怎么做？

主動(dòng)問老師或同學(xué)自己查資料嘗試解決暫時(shí)放下，等老師講解直接放棄

14. 你是否能獨(dú)立完成日常家務(wù)（如整理房間、洗碗）？

完全能獨(dú)立完成基本能完成，偶爾需要幫助不太會(huì)，需要家人指導(dǎo)完全不會(huì)，都是家人做

五、對(duì)父母外出的看法

15. 你對(duì)父母外出務(wù)工的態(tài)度：

理解，知道是為了家庭有點(diǎn)不開心，但能接受很不開心，希望父母回家無所謂

16. 你和父母聯(lián)系的頻率：

每天都聯(lián)系每周聯(lián)系2-3次每月聯(lián)系1-2次很少聯(lián)系，幾個(gè)月一次

17. 當(dāng)想念父母時(shí)，你會(huì)：

打電話/視頻告訴他們默默想念，不告訴別人做其他事轉(zhuǎn)移注意力感到難過，影響心情

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