揭西縣校外未成年人心理健康輔導(dǎo)站預(yù)約登記表

1，真實有效的信息有助于心理輔導(dǎo)師了解來訪者當(dāng)前的情況，以便更高效地幫助來訪者。所填信息會嚴(yán)格保密，請來訪者如實填寫。

2，提交信息后，工作人員結(jié)合排班情況，會電話聯(lián)系確認(rèn)預(yù)約具體時間。

預(yù)約心理輔導(dǎo)的來訪人姓名：

您想預(yù)約的具體日期是？

（開放時間:周日下午2:30~5:30）

性別:

年齡:

請選擇您的籍貫（老家所在的省份、城市、縣區(qū)）:

您目前所在的學(xué)校和班級

請輸入您本人的手機號碼：

家長目前從事的職業(yè)：

老師醫(yī)護人員黨政機關(guān)人員個體經(jīng)營者市場/銷售/商務(wù)/采購人員產(chǎn)品運營/人力資源管理/企業(yè)管理人員財務(wù)/會計/出納/審計律師/法務(wù)設(shè)計/科研/技術(shù)開發(fā)從業(yè)者服務(wù)業(yè)人員農(nóng)林牧漁勞動者工人勞動者全職家庭主婦/夫自由職業(yè)離休/退休

家長的婚姻情感狀況：

正?；橐?/label>離異（父母其中一方撫養(yǎng)）離異后的重組家庭單親（父母其中一方離世后未再婚）

是否曾接受過心理輔導(dǎo)（或心理咨詢）

曾接受過心理輔導(dǎo)，效果良好曾接受過心理輔導(dǎo)，效果一般未曾接受過心理輔導(dǎo)

是否接受過心理門診或精神科的診斷或治療（如有，請注明時間、診斷結(jié)果及服藥情況；沒有則填“無”。）:

促使您本次來訪求助的困擾是什么？

在本次來訪之前，您對困擾自己的問題，做了何種努力？效果如何？

您期望通過心理輔導(dǎo)，達到怎樣的改變？

您的緊急聯(lián)系人姓名：

（當(dāng)咨詢出現(xiàn)緊急情況時，老師需要聯(lián)系緊急聯(lián)系人以確保您和他人的安全，請務(wù)必如實填寫；未成年人需填寫監(jiān)護人）

您目前所在的學(xué)校和班級

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