心理咨詢(xún)預(yù)約登記表

一、基本信息

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 班級(jí)（示例：25計(jì)算機(jī)應(yīng)用1班）

4. 聯(lián)系電話(huà)

5. 以前是否做過(guò)心理咨詢(xún)

否是

二、來(lái)訪問(wèn)題

6. 您想通過(guò)咨詢(xún)解決哪些問(wèn)題？（可多選）

學(xué)習(xí)問(wèn)題適應(yīng)問(wèn)題人際關(guān)系戀愛(ài)問(wèn)題自我認(rèn)知個(gè)人發(fā)展人格問(wèn)題情緒困擾經(jīng)濟(jì)問(wèn)題家庭問(wèn)題睡眠問(wèn)題危機(jī)咨詢(xún)抑郁強(qiáng)迫其他

三、家庭情況

7. 父親職業(yè)、年齡、文化程度

8. 母親職業(yè)、年齡、文化程度

9. 近親中是否有人存在嚴(yán)重的身體或心理問(wèn)題？

否是

10. 近三個(gè)月里，是否發(fā)生對(duì)你有重大意義的事情？

否是

四、咨詢(xún)目標(biāo)

11. 期待從咨詢(xún)中得到什么幫助？

五、咨詢(xún)時(shí)間

12. 預(yù)約咨詢(xún)時(shí)間（示例：2025年12月17日 10：00）

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