FASCINATE-N SHR-A1811單藥新輔患者碳水?dāng)z入回顧性問卷

您好，我們是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科研究團(tuán)隊(duì)，目前正在進(jìn)行新型ADC藥物療效與飲食相關(guān)性的科學(xué)研究，感謝您的支持與配合。

本問卷用于科研研究，采用回顧性調(diào)查方式，了解您在接受新輔助治療期間的飲食情況和治療療效的關(guān)系。

請(qǐng)您先填寫目前的飲食情況，再以“目前”為參照，回憶1–2年前接受新輔助治療期間的飲食差異。問卷所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。預(yù)計(jì)填寫時(shí)間5–8分鐘。

一、基本信息

1、您的姓名是?

2、您目前的身高是?（cm）

3、您目前的體重是?（kg）

二、目前飲食情況

4、您目前飲食中的主食類型主要是什么？

米飯面條饅頭面包粗雜糧（玉米、小米、糙米、燕麥、薏米等）薯類（馬鈴薯/土豆、芋頭、紅薯、山芋等）其他

5、您目前平均每天攝入米飯量約為多少克？（生米重量，1兩=50g）

5、您目前平均每天攝入面條量約為多少克？

5、您目前平均每天攝入饅頭量約為多少克？

5、您目前平均每天攝入面包量約為多少克？

5、您目前平均每天攝入粗雜糧（玉米、小米、糙米、燕麥、薏米等）約為多少克？

5、您目前平均每天攝入薯類（馬鈴薯/土豆、芋頭、紅薯、山芋等）約為多少克？

5、您目前平均每天攝入量約為多少克？

6. 您目前含糖食物或飲料（甜點(diǎn)、含糖飲料、果汁等）的攝入頻率是?

幾乎不吃每周1-2次每周3–5次每周6–7次

7. 您目前動(dòng)物性脂肪（豬油）或高脂食物（肥肉、五花肉、奶油、黃油、油炸食品）的攝入情況是?

幾乎不吃（<1 次/周）少量（1–2 次/周，每次 ≤1 份）中等（3–4 次/周，或 1 次/天，每次約 1 份）較多（幾乎每天 ≥1 次，或每次 ≥2 份）

8. 您目前平均每天蔬菜的攝入量是?

很少（<1 餐/天）1 餐/天2 餐/天≥3 餐/天（幾乎每餐都有）

9. 您目前平均每天水果的攝入量是?

幾乎不吃（＜1 份/天）1 份/天2 份/天≥3 份/天

10. 您目前是否有刻意遵循某種飲食模式?

無特殊低碳或生酮傾向低脂飲食間歇性禁食其他

三、乳腺癌手術(shù)前新輔助治療過程中飲食情況

您在新輔助治療過程中的體重是?（kg）

11. 與現(xiàn)在相比，您在新輔助治療過程中的總體飲食是?

明顯不同基本相同

12、您在新輔助治療過程中飲食的主食類型主要是什么？

米飯面條饅頭面包粗雜糧（玉米、小米、糙米、燕麥、薏米等）薯類（馬鈴薯/土豆、芋頭、紅薯、山芋等）其他

13、您在新輔助治療過程中平均每天攝入米飯量約為多少克？（生米重量，1兩=50g）

13、您在新輔助治療過程中平均每天攝入面條量約為多少克？

13、您在新輔助治療過程中平均每天攝入饅頭量約為多少克？

13、您在新輔助治療過程中平均每天攝入面包量約為多少克？

13、您在新輔助治療過程中平均每天攝入粗雜糧（玉米、小米、糙米、燕麥、薏米等）約為多少克？

13、您在新輔助治療過程中平均每天攝入薯類（馬鈴薯/土豆、芋頭、紅薯、山芋等）約為多少克？

13、您在新輔助治療過程中平均每天攝入量約為多少克？

14. 您在新輔助治療過程中含糖食物或飲料（甜點(diǎn)、含糖飲料、果汁等）的攝入頻率是?

幾乎不吃每周1-2次每周3–5次每周6–7次

15. 您在新輔助治療過程中動(dòng)物性脂肪（豬油）或高脂食物（肥肉、五花肉、奶油、黃油、油炸食品）的攝入情況是?

幾乎不吃（<1 次/周）少量（1–2 次/周，每次 ≤1 份）中等（3–4 次/周，或 1 次/天，每次約 1 份）較多（幾乎每天 ≥1 次，或每次 ≥2 份）

16. 您在新輔助治療過程中平均每天蔬菜的攝入量是?

很少（<1 餐/天）1 餐/天2 餐/天≥3 餐/天（幾乎每餐都有）

17. 您在新輔助治療過程中平均每天水果的攝入量是?

幾乎不吃（＜1 份/天）1 份/天2 份/天≥3 份/天

18. 您在新輔助治療過程中是否有刻意遵循某種飲食模式?

無特殊低碳或生酮傾向低脂飲食間歇性禁食其他

四、乳腺癌手術(shù)前新輔助治療前飲食情況

您在新輔助治療前的體重是?（kg）

您在新輔助治療前是否存在其他慢性疾病？

無慢性疾病高血壓高血脂糖尿病其他

您在新輔助治療前慢性疾病控制情況？

疾病控制較好，各項(xiàng)指標(biāo)均正常疾病控制較差，存在異常指標(biāo)，具體為：

19. 與現(xiàn)在相比，您在新輔助治療前的總體飲食是?

與現(xiàn)在明顯不同與現(xiàn)在基本相同與新輔助治療過程中基本相同

20、您在新輔助治療前飲食的主食類型主要是什么？

米飯面條饅頭面包粗雜糧（玉米、小米、糙米、燕麥、薏米等）薯類（馬鈴薯/土豆、芋頭、紅薯、山芋等）其他

21、您在新輔助治療前平均每天攝入米飯量約為多少克？（生米重量，1兩=50g）

21、您在新輔助治療前平均每天攝入面條量約為多少克？

21、您在新輔助治療前平均每天攝入饅頭量約為多少克？

21、您在新輔助治療前平均每天攝入面包量約為多少克？

21、您在新輔助治療前平均每天攝入粗雜糧（玉米、小米、糙米、燕麥、薏米等）約為多少克？

21、您在新輔助治療前平均每天攝入薯類（馬鈴薯/土豆、芋頭、紅薯、山芋等）約為多少克？

21、您在新輔助治療前平均每天攝入量約為多少克？

22、您在新輔助治療前含糖食物或飲料（甜點(diǎn)、含糖飲料、果汁等）的攝入頻率是?

幾乎不吃每周1-2次每周3–5次每周6–7次

23、您在新輔助治療前動(dòng)物性脂肪（豬油）或高脂食物（肥肉、五花肉、奶油、黃油、油炸食品）的攝入情況是?

幾乎不吃（<1 次/周）少量（1–2 次/周，每次 ≤1 份）中等（3–4 次/周，或 1 次/天，每次約 1 份）較多（幾乎每天 ≥1 次，或每次 ≥2 份）

24、您在新輔助治療前平均每天蔬菜的攝入量是?

很少（<1 餐/天）1 餐/天2 餐/天≥3 餐/天（幾乎每餐都有）

25、您在新輔助治療前平均每天水果的攝入量是?

幾乎不吃（＜1 份/天）1 份/天2 份/天≥3 份/天

26、您在新輔助治療前是否有刻意遵循某種飲食模式?

無特殊低碳或生酮傾向低脂飲食間歇性禁食其他

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