MHD患者生活質(zhì)量及心理彈性調(diào)查表

尊敬的患者:

您好!
非常感謝您抽出時間參與本次調(diào)查。本問卷旨在了解您在維持性血液透析治療期間生活質(zhì)量及心理健康狀況,您的真實反饋對提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。問卷信息將嚴(yán)格保密，僅作研究分析使用，請放心作答。
感謝您的支持與配合!

一般資料調(diào)查表

1.性別:

女男

3.婚姻狀態(tài):

未婚己婚離婚或喪偶

2.年齡:

4.文化程度:

初中及以下高中/中專大專本科及以上

5.是否在職:

在職不在職

6.居住狀況:

與配偶同住與子女同住與父母同住獨(dú)居家中養(yǎng)老院

7.個人月收入(元):

≤30003000-50005000-10000≥10000

8.醫(yī)療支付方式:

居民醫(yī)保職工醫(yī)保自費(fèi)其他

9.您的原發(fā)病:

10.透析齡：

11透析頻次

每周2次每周3次兩周5次其他

12.血管通路類型:

自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)移植物動靜脈內(nèi)瘺(AVG)中心靜脈導(dǎo)管(CVC)其他

心理彈性量表(CD-RISC)

下表是用于評估心理彈性水平的自我評定量表。請根據(jù)過去一個月您的情況，對下面每個闡述，選出最符合你的一項，注意回答這些問題沒有對錯之分。

從來不
很少
有時
經(jīng)常
一直如此

1當(dāng)生活中的計劃或安排出現(xiàn)變動時，您通常能調(diào)整自己去適應(yīng)嗎？

2您是否擁有可以信賴、讓您感到安心的親人或朋友？

3在困難時，您是否會從信仰、命運(yùn)或某種精神力量中感受到支持？

4您是否覺得自己有能力應(yīng)對生活中出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)？

5您是否覺得自己有能力應(yīng)對生活中出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)？

6即使遇到不順，您是否仍能發(fā)現(xiàn)其中有趣或幽默的地方？

7當(dāng)您成功應(yīng)對壓力后，是否會感到自己變得更強(qiáng)大？

8經(jīng)歷身體或情緒上的低谷后，您通常能較快恢復(fù)過來嗎？

9您是否相信生活中發(fā)生的事情，無論好壞，都有其意義或原因？

10即使結(jié)果不確定，您是否仍會盡力去嘗試？

11您是否有信心達(dá)成自己設(shè)定的目標(biāo)？

12在希望渺茫的情況下，您是否會堅持努力？

13當(dāng)需要幫助時，您清楚可以從哪些渠道獲得支持嗎？

14即使在壓力中，您是否能保持專注和清晰的思路？

15面對問題時，您是否愿意主動帶領(lǐng)或組織他人一起解決？

16失敗是否會打擊您的信心，還是您能較快從中恢復(fù)？

17您是否認(rèn)為自己是一個內(nèi)心堅強(qiáng)、有韌性的人？

18當(dāng)需要做出艱難或非傳統(tǒng)的決定時，您是否有勇氣去做？

19當(dāng)感到悲傷、焦慮時，您能否較好地處理這些情緒？

20在不確定的情況下，您是否會跟隨自己的直覺或預(yù)感行動？

21您是否覺得自己的生活有明確的意義或目標(biāo)？

22您是否感到自己對生活有主導(dǎo)權(quán)，而非完全被外界控制？

23您是否將挑戰(zhàn)視為成長的機(jī)會，而非單純的壓力？

24為了達(dá)成目標(biāo)，您是否愿意付出持續(xù)的努力？

25您是否會為自己取得的成就感到自豪？

生活質(zhì)量量表SF-36

SF-36量表共有 36 個條目分8個維度[生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)]和1個健康變化自評。分值越高，表明這方面功能狀況越好，生命質(zhì)量越高；分值低則代表生活質(zhì)量差。

1.總體來講，您的健康狀況是:

非常好很好好一般差

2.跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是:

比一年前好多了比一年前好一些跟一年前差不多比一年前差一些比一年前差多了

健康和日常活動

3、以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?

有很多限制
有一點(diǎn)限制
根本沒有限制

重體力活動(如跑步、舉重物、激烈運(yùn)動等)

適度活動(如移桌子、掃地、做操等)

手提日雜用品(如買菜、購物等)

上幾層樓梯

上一層樓梯

彎腰、屈膝、下蹲

步行1500米左右的路程

步行1000米左右的路程

步行100米的路程

自己洗澡、穿衣

4、在過去四個星期里，您的工作和日常活動有沒有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?

有
沒有

減少了工作或其他活動時間

本來想要做的事情只能完成一部分

想要干的工作或活動種類受到限制

完成工作或其他活動困難增多(比如需要額外的努力)

5、在過去四個星期里，您的工作和日常活動有無因為情緒的原因(如感到消沉或者優(yōu)慮)而
出現(xiàn)以下這些問題?

有
沒有

減少了工作或活動時間

本來想要做的事情只能完成一部分

做工作或其他活動不如平時仔細(xì)

6、在過去四個星期里，您的身體健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社交活動?

根本沒有影響有一點(diǎn)有影響有中度影響有較大影響有極大影響

7、在過去四個星期里，您有身體上的疼痛嗎?

根本沒有疼痛有很輕微的疼痛有輕微疼痛有中度疼痛有嚴(yán)重疼痛有很嚴(yán)重疼痛

8、在過去四個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?

根本沒有影響很少有影響有中度影響有較大影響有極大影響

您的感覺

9、以下這些問題是關(guān)于過去一個月里您的感覺如何以及您的情況如何(對每一條問題，請鉤出最接近您感覺的那個答案)

所有的時間
大部分時間
比較多時間
一部分時間
小部分時間
沒有此感覺

您覺得生活充實嗎?

您是一個精神緊張的人嗎?

您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎?

您覺得平靜嗎?

您精力充沛嗎?

您的情緒低落嗎?

您覺得筋疲力盡嗎?

您是個快樂的人嗎?

您感覺疲芳嗎?

健康限制了您的社交活動(如走親訪友)嗎?

總體健康情況

10 對下面的每一句話，選出最符合您情況的答案。

絕對正確
大部分正確
不能肯定
大部分錯誤
絕對錯誤

我好像比別人容易生病

我跟我認(rèn)識的人一樣健康

我認(rèn)為我的健康狀況在變壞

我的健康狀況非常好

ICF-RS

1在過去的兩個星期里,請問您的關(guān)節(jié)活動能力如何?

無關(guān)節(jié)活動受限1-4個關(guān)節(jié)活動受限5-8個關(guān)節(jié)活動受限9-14個關(guān)節(jié)活動受限所有關(guān)節(jié)活動均受限

2在過去的兩個星期里,請問您的身體各部位肌肉力量如何?

各部位肌肉力量都不小于4級1~4個部位肌肉力量小于4級5~8個部位肌肉力量小于4級9~17個部位肌肉力量小于4級所有部位肌肉力量均小于4級

3在過去的兩個星期里,請問您能否獨(dú)立保持以下四種身體姿勢:蹲、跪、坐、站?

能獨(dú)立保持全部4種姿勢能獨(dú)立保持其中3種姿勢能獨(dú)立保持其中2種姿勢能獨(dú)立保持其中1種姿勢不能保持任何1種姿勢

4在過去兩個星期里,您能獨(dú)立完成以下幾項身體姿勢改變嗎?請分別從以下7種體位變換為其他身體姿勢進(jìn)行評判:躺、蹲、跪、坐、站起、彎腰、移動身體重心?

能獨(dú)立完成7種能獨(dú)立完成6種能獨(dú)立完成4~5種能獨(dú)立完成1~3種無法完成

5過去的兩個星期里,您能否完成移動自身的活動?

可自行移動自身,并無需別人從旁監(jiān)督、提示或協(xié)助除了在準(zhǔn)備或收拾時需要協(xié)助,被評定者可以自行移動自身;或過程中需有人從旁監(jiān)督或提示，以確保安全參與大部分活動,但一半以下的過程中仍需別人提供協(xié)助才能完成整項活動某種程度上能參與,但在一半或以上活動過程中都需別人提供協(xié)助才能完成完全依賴或需要兩人從旁邊協(xié)助或要使用移動器具來幫助轉(zhuǎn)移

6過去兩個星期里,您能否完成平地步行10m?

自己步行10m，無需其他人從旁監(jiān)督、提示或協(xié)助除了在準(zhǔn)備或收拾時需要協(xié)助,被評定者可以自行移動自身;或過程中需有人從旁監(jiān)督或提示,以確保安全參與大部分活動,但一半以下的過程中仍需別人提供協(xié)助才能完成整項活動某種程度上能參與,但在一半或以上活動過程中都需別人提供協(xié)助才能完成完全依賴或需要兩人從旁邊協(xié)助或要使用移動器具來幫助轉(zhuǎn)移

7在過去兩個星期里,您能否利用移動設(shè)備將自身從一處移動到另外一處?

可完全獨(dú)立操控移動設(shè)備輔助自身從一處移動到另一處,不需要他人從旁監(jiān)督、提示或協(xié)助可操控移動設(shè)備輔助自身從一處移動到另一處,但在準(zhǔn)備及收拾時仍需協(xié)助;或過程中需有人從旁邊監(jiān)督或提示,以確保安全能參與大部分活動,但一半以下過程中仍需別人提供協(xié)助才能完成整項活動能參與部分活動,其中一半或以上的活動過程中都需要別人提供協(xié)助才能完成完全不能操控輔助移動的設(shè)備

8在過去的兩個星期里,您能否獨(dú)立完成下列五種移動方式:爬行、攀登、奔跑、跳躍、游泳?

能完成4~5種移動方式能完成3種移動方式能完成2種移動方式能完成1種移動方式不能完成任何一種移動方式

9在過去的兩個星期里,您的運(yùn)動耐受能力如何?請根據(jù)您目前所能完成的運(yùn)動或活動情況進(jìn)行評判。

能完成重度體力活動(如載物上坡行走、打籃球、踢足球、攀巖等)能完成中度體力活動(如中等速度步行或跑步、跳舞、扛重物等)能完成輕度體力活動(如慢走、打掃房間、劃船等)能完成極輕度體力活動(如坐、站、繪畫、玩牌、打字等)只能臥床

10在過去的兩個星期里,您能否完成清洗并擦干身體各部位?

可用任何適當(dāng)?shù)姆椒ㄗ孕星逑床⒉粮勺陨?而無需別人在場監(jiān)督、提示或協(xié)助除了在準(zhǔn)備和收拾時需要協(xié)助,被評定者可以清洗并擦干自身或過程中需有人從旁監(jiān)督、提示，以保證安全能參與大部分活動,但一半以下過程中仍需別人提供協(xié)助才能完成整項活動某種程度上能參與,但在一半或以上活動過程中都需別人提供協(xié)助才能完成完全依賴別人完成洗澡

11在過去的兩個星期里,您能否完成身體各部位的護(hù)理?

不需別人監(jiān)督、提示或協(xié)助除準(zhǔn)備和收拾需要協(xié)助,可自行護(hù)理身體各部;或過程中需有人監(jiān)督或提示以保證安全能參與大部分的活動,但在一半以下的過程中仍需要別人提供協(xié)助才能完成某種程度上能參與,但在整個活動的過程中都需要別人提供協(xié)助才能完成完全依賴別人處理個人衛(wèi)生

12在過去的兩個星期里,您能否完成如廁及事后的清潔?

可用任何適當(dāng)?shù)姆椒ㄗ孕腥鐜?而無需別人在場監(jiān)督、提示或協(xié)助除了在準(zhǔn)備和收拾時需要協(xié)助,可以自行如廁或過程中需有人監(jiān)督、提示以保證安全能參與大部分的活動,但在一半以下的過程中仍需要別人提供協(xié)助才能完成某種程度上能參與,但在一半或以上活動過程中都需別人提供協(xié)助才能完成完全依賴別人協(xié)助如廁

13在過去的兩個星期里,您能否根據(jù)氣候和環(huán)境選擇衣物和鞋襪,并以適當(dāng)?shù)姆绞酱┥?、脫下衣?

自行穿衣,不需要別人在場監(jiān)督、提示或協(xié)助除了在準(zhǔn)備和收拾時需要協(xié)助,可以自行穿衣;或過程中需有人監(jiān)督或提示以保證安全參與大部分的活動,但一半以下過程中仍需別人提供協(xié)助才能完成整項活動某種程度上能參與,但在一半或以上活動過程中都需別人提供協(xié)助才能完成完全依賴別人協(xié)助穿衣

14在過去的兩個星期里,您能否完成進(jìn)食?

可自行進(jìn)食,而無需別人在場監(jiān)督、提示或協(xié)助除了在準(zhǔn)備或收拾時需要協(xié)助,被評定者可以自行進(jìn)食;或過程中需有人監(jiān)督或提示以保證安全能運(yùn)用餐具,通常是勺子或筷子。但一半以下的過程中仍需要別人提供協(xié)助某種程度能運(yùn)用餐具,通常是勺子或筷子。但在一半或以上的活動過程中都需別人協(xié)助完全依賴別人協(xié)助進(jìn)食

15在過去兩個星期里,請問您能照顧好自己的飲食起居以保持身體健康嗎?

能很好地獨(dú)自照顧個人健康基本能獨(dú)自照顧個人健康能照顧個人健康,但需要別人協(xié)助(一半以下幫助)能照顧個人健康,但整個過程都需要在別人協(xié)助之下(一半及以上幫助)完全無法照顧個人健康

16在過去兩個星期里，您能獨(dú)立完成以下6項家務(wù)勞動嗎?清洗、晾曬衣物;清潔烹飪區(qū)和餐具;清潔生活區(qū);使用家用電器;儲存日用品;處理垃圾?

完成全部6項完成5項完成4項完成1~3項無法獨(dú)立完成1項

17請問在過去兩個星期里,在面對壓力或危機(jī)時,您能調(diào)整好心態(tài)處理壓力或危機(jī)嗎?

所有時間都能調(diào)整好心態(tài)，處理壓力和危機(jī)絕大多數(shù)時間能調(diào)整好心態(tài)，處理壓力和危機(jī)一半以上時間能調(diào)整好心態(tài)，處理壓力和危機(jī)一半以下時間能調(diào)整好心態(tài),處理壓力和危機(jī)所有時間都不能調(diào)整好心態(tài)處理壓力和危機(jī)

18在過去兩個星期里,您覺得您的精力充沛嗎?

所有時間都精力充沛絕大多數(shù)時間精力充沛一半以上時間精力充沛一半及以下時間精力充沛所有時間精力都不充沛

19在過去兩個星期里,您存在睡眠問題嗎? (睡眠時間;睡眠質(zhì)量;因睡眠問題對生活、工作、學(xué)習(xí)造成的困擾)

完全沒有問題

完全有問題

20在過去兩個星期里,請您綜合評價自己產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)情感的能力,并在下列NRS的評定標(biāo)準(zhǔn)0-10 中標(biāo)出對應(yīng)的數(shù)字?

完全沒有問題

完全有問題

21在過去兩個星期里,您身體各部位有無疼痛及疼痛程度如何?請在下列NRS的評定標(biāo)準(zhǔn)0~10中標(biāo)出對應(yīng)的數(shù)字來表示您對痛覺的一般感受?

無痛

劇痛

22在過去兩個星期里，您有排尿問題嗎?

排尿次數(shù)增多/減少尿潴留尿失禁無

22.1排尿次數(shù)增多/減少

輕度,但不影響生活和睡眠中度,稍微影響生活和睡眠重度，工作生活頻繁打斷或睡眠中頻繁起夜極重度，嚴(yán)重影響工作生活或無法人睡

22.2尿潴留

輕度,但不影響生活中度,稍微影響生活重度,嚴(yán)重影響生活極重度,需要導(dǎo)尿

22.3尿失禁

滴瀝,弄濕內(nèi)褲流尿,流少量尿液,可打濕外褲弄濕褲子,流中等量尿液,打濕外褲完全尿失禁,打濕外褲,甚至流到地上

23在過去兩個星期里,您能安排每天的日常事務(wù)并按計劃完成嗎?

可計劃、安排并獨(dú)立完成可計劃、安排并獨(dú)立完成,但動作、反應(yīng)遲緩可計劃、安排并完成,但需要他人監(jiān)督或一定程度的輔助(一半以下的幫助)可計劃、安排并完成,但需要他人持續(xù)監(jiān)督和很大程度的輔助(一半及以上的幫助)完全依賴他人

24請問在過去兩個星期里,您如果作為乘客,可以使用交通工具(車、船、飛機(jī)等)嗎?

能夠獨(dú)自利用全部交通工具能夠獨(dú)自利用至少一種交通工具(如公共汽車、出租車、地鐵、高鐵、船、飛機(jī)等)能夠利用交通工具,但需要別人協(xié)助(一半以下幫助)能夠利用交通工具,但整個過程都需要在別人協(xié)助之下(一半及以上幫助)無法利用交通工具

25在過去的兩個星期里,請問您幫助他人(學(xué)習(xí)、交流、生活、活動等)的能力如何?

對別人有極大幫助對別人有較大幫助對別人有中等程度幫助對別人有少量幫助對別人有沒有幫助

26在過去的兩個星期內(nèi),請問您的人際交往能力如何?

人際交往極好人際交往好人際交往一般人際交往差人際交往極差

27在過去兩個星期里,您的身體功能狀況是否影響您的工作?影響程度如何?

無影響輕度影響中度影響重度影響極重度影響

28在過去兩個星期里,您參加的娛樂和休閑活動受身體健康狀況的影響程度如何?

無影響輕度影響中度影響重度影響極重度影響

29在過去兩個星期里,您能恰當(dāng)?shù)靥幚矸蚱?情侶之間的矛盾嗎?

在處理親密關(guān)系方面，無功能障礙在處理親密關(guān)系方面,輕度功能障礙在處理親密關(guān)系方面,中度功能障礙在處理親密關(guān)系方面,重度功能障礙在處理親密關(guān)系方面,極重度功能障礙

30在過去兩個星期里,您的性功能存在問題嗎?請在下列NRS的評定標(biāo)準(zhǔn)0-10中標(biāo)記出您在性功能方面的問題嚴(yán)重程度?

完全沒有問題

完全有問題

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