小學(xué)生留守兒童心理健康調(diào)查

親愛的同學(xué):
你好！為了更好地了解同學(xué)們的生活和學(xué)習(xí)情況，幫助大家更快樂地成長(zhǎng)，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問卷。這是一份匿名調(diào)查，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)你根據(jù)自己的真實(shí)想法和實(shí)際情況填寫。你的回答對(duì)我們非常重要，謝謝你的配合！

基本信息（可選填）：

你的性別:

男女

你的年級(jí):

1-3年級(jí)4-6年級(jí)

監(jiān)護(hù)人類型:

爺爺奶奶外公外婆其他親戚兄姐（或獨(dú)自居?。?/label>

第一部分：生活與情感狀態(tài)（第1-5題）
這部分主要了解孩子當(dāng)下的情緒感受和生活滿意度。

1. 當(dāng)你遇到開心的事情時(shí)，你最想第一時(shí)間告訴誰?

A. 爸爸媽媽B. 爺爺奶奶/外公外婆C. 老師或同學(xué)D. 沒有人（自己藏在心里）

2. 當(dāng)你感到難過、委屈或者害怕時(shí)，你通常會(huì)怎么做?

A. 自己哭一場(chǎng)或生悶氣B. 找爺爺奶奶說（但他們好像幫不上忙）C. 找好朋友傾訴D. 打電話給爸爸媽媽（如果聯(lián)系得上）

3. 你覺得自己現(xiàn)在的課余生活（放學(xué)后、周末）過得怎么樣?

A. 非常充實(shí)快樂B. 比較平淡，就是寫作業(yè)和看電視C. 感到很無聊，沒人陪我玩D. 壓力很大，要幫家里干活

4. 你覺得自己和照顧你的爺爺奶奶/外公外婆關(guān)系怎么樣?

A. 非常好，很親密B. 還可以，他們對(duì)我很好C. 一般，有時(shí)候會(huì)因?yàn)樾∈鲁臣?/label>D. 關(guān)系不好，他們管得太多或不懂我

5. 你是否經(jīng)常感到孤單?

A. 從來沒有B. 偶爾會(huì)C. 經(jīng)常會(huì)，特別是在晚上或過節(jié)時(shí)D. 總是感到孤單

第二部分：學(xué)業(yè)與人際關(guān)系（第6-10題）
這部分主要了解孩子在學(xué)校的表現(xiàn)以及與同伴的相處

6. 你的作業(yè)通常是誰輔導(dǎo)或檢查的?

A. 父母（通過電話或視頻指導(dǎo)）B. 爺爺奶奶（但他們看不懂，只是簽字）C. 自己獨(dú)立完成D. 請(qǐng)家教或去托管班

7. 在學(xué)校里，你有幾個(gè)可以說心里話的好朋友?

A. 有很多B. 有兩三個(gè)C. 只有一個(gè)D. 一個(gè)也沒有

8. 你是否因?yàn)樽约菏橇羰貎和ɑ蛘呒彝デ闆r）而覺得比別人差?

A. 從來沒有，我很自信B. 有時(shí)候會(huì)有點(diǎn)自卑C. 經(jīng)常覺得自己不如別人D. 會(huì)刻意隱瞞父母不在身邊的情況

9. 當(dāng)你和同學(xué)發(fā)生矛盾或被欺負(fù)時(shí)，你會(huì)怎么做?

A. 告訴老師B. 找自己的好朋友幫忙C. 忍氣吞聲，怕給家里添麻煩D. 自己找對(duì)方理論，甚至打架

10. 你對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度是怎樣的?

A. 很喜歡學(xué)習(xí)，想考個(gè)好成績(jī)讓父母高興B. 還可以，按部就班C. 覺得學(xué)習(xí)很枯燥，沒什么意思D. 想放棄學(xué)習(xí)，早點(diǎn)出去打工找父母

第三部分：親子溝通與依戀（第11-15題）
這部分核心關(guān)注父母外出務(wù)工對(duì)孩子心理依戀的影響。

11. 你多久能和爸爸媽媽見一次面?

A. 每年春節(jié)都回來B. 好幾年沒回來了C. 暑假/寒假我去他們那里D. 從來沒有見過（或極少）

12. 爸爸媽媽平時(shí)通過什么方式聯(lián)系你?（可多選）

A. 視頻通話（微信/QQ）B. 電話C. 寄信（很少見）D. 很少聯(lián)系

13. 你覺得爸爸媽媽打來的電話，主要問的是什么?

A. 關(guān)心我的身體和心情B. 問我的學(xué)習(xí)成績(jī)C. 囑咐我要聽話，別惹事D. 只是簡(jiǎn)單說兩句就掛了

14. 你有多久沒有和爸爸媽媽一起過生日了?

A. 今年剛一起過B. 有一年了C. 好幾年了D. 從來沒有過

15. 你最希望爸爸媽媽為你做的一件事是什么?（開放題，也可以給選項(xiàng)）

A. 回家陪我B. 陪我過一次生日C. 輔導(dǎo)我一次作業(yè)D. 買我想要的玩具/衣服

第四部分：未來期望與自我調(diào)節(jié)（第16-20題）
這部分主要了解孩子的抗壓能力及對(duì)未來的看法。

16. 你對(duì)爸爸媽媽外出打工的看法是?

A. 理解，為了賺錢養(yǎng)家供我讀書B. 不理解，覺得他們不愛我了C. 無所謂D. 很生氣，想讓他們立刻回來

17. 當(dāng)你很想爸爸媽媽，又聯(lián)系不上的時(shí)候，你會(huì)做什么來讓自己好受一點(diǎn)?

A. 看他們的照片B. 玩游戲或看動(dòng)畫片轉(zhuǎn)移注意力C. 哭一場(chǎng)D. 生氣地摔東西

18. 你是否覺得自己比同齡人更懂事（比如更會(huì)做家務(wù)、更獨(dú)立）?

A. 是的，我必須自己照顧自己B. 還好，跟別人差不多C. 不覺得，我還是想依賴別人D. 我太累了，不想懂事

19. 你對(duì)未來的生活有什么打算?

A. 好好學(xué)習(xí)，將來考上大學(xué)，讓父母過好日子B. 長(zhǎng)大后去父母打工的城市找他們C. 長(zhǎng)大后不想打工，想留在家鄉(xiāng)D. 沒想過未來，走一步算一步

20. 如果學(xué)校開設(shè)一個(gè)“悄悄話信箱”或者有心理老師專門聊天，你愿意去尋求幫助嗎?

A. 非常愿意B. 如果遇到解決不了的大麻煩會(huì)去C. 不好意思去，怕別人笑話D. 不想去，覺得沒用

再次對(duì)您的積極參與表示萬分感謝，為耽誤了您寶貴的時(shí)間深表歉意！

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