^{<nobr id="icwuw"><p id="icwuw"></p></nobr>}

中青年二型糖尿病患者自我管理及自我感受負擔對生活質量的影響調查問卷

尊敬的糖友：

您好!非常感謝您愿意參加本次調查。此次調查問卷用于"中青年2型糖尿病?；颊咦晕夜芾砑白晕腋惺茇摀鷮ι钯|量的影響”，共有三個量表。請您閱讀題目時結合自己實際的想法和做法，選擇一個與真實情況最接近的答案。本人承諾對您的信息進行嚴格的保密，獲取的所有內容只用做科學研究，真誠感謝您的配合!祝早日康復!

一、一般資料

1. 性別

男女

2. 年齡：______歲

3. 文化程度

小學及以下初中高中/中專大專及以上

4. 職業(yè)

家庭主婦在業(yè)無業(yè)或待業(yè)退休

5. 身高/體重：______cm / ______kg

二、臨床資料

6. 有無糖尿病家族史

有無

7. 醫(yī)保情況

自費新農合城鎮(zhèn)醫(yī)保

8. 糖尿病病程：______年

9. 已診斷的并發(fā)癥或合并癥

無合并一種合并2種及以上

10. 您的家庭人均月收入

＜30003000~50005000以上

11. 照顧者

本人家人護工社區(qū)工作者

12. 二：自我感受負擔量表

從來沒有
偶爾
有時候
大多數
總是這樣

1.擔心照顧者因為照護我而影響健康

2.擔心因為照護我而承擔過多的責任

3.擔心對我的照護要花很多錢

4.感覺給照護者添很多麻煩

5.覺得自己是個負擔

6.感覺由于我的疾病，照護者隨時要做很多事情

7.對我所提出的要求感到內疚

8.我認為我給照護者帶來了經濟困難

9.認為照護者對我的照顧超出了他們的能力

10.擔心我的照護者身體不能應付照顧我的要求

13. 三：糖尿病自我管理行為量表

完全沒有做到
很少做到
有時做到
經常做到
完全做到

飲食控制 1.平時嚴格控制飲食

飲食控制 2.出門到熟悉的地方用餐（如朋友、親戚家）時仍控制飲食

飲食控制 3.與不熟悉的人一起用餐時仍控制飲食

飲食控制 4.在假日、生日或外出應酬時仍控制飲食

飲食控制 5.在同一類食物中進行食物代換

飲食控制 6.定時用餐

鍛煉 7.平時堅持鍛煉

鍛煉 8.繁忙時仍堅持鍛煉

鍛煉 9.主觀上不想運動時仍堅持鍛煉

鍛煉 10.周末或節(jié)假日仍堅持鍛煉

遵醫(yī)囑服藥 11.平時遵醫(yī)囑按時服藥

遵醫(yī)囑服藥 12.出門在外時仍按時服藥

遵醫(yī)囑服藥 13.遵醫(yī)囑按量服藥

血糖監(jiān)測 14.平時定期監(jiān)測血糖或尿糖

血糖監(jiān)測 15.出門在外時仍定期監(jiān)測血糖或尿糖

血糖監(jiān)測 16.記錄每次血糖或尿糖的測定值

血糖監(jiān)測 17.感到不舒服時增加血糖或尿糖的測量次數

足部護理 18.平時穿軟底、寬松、透氣的鞋

足部護理 19.每日檢查足部并在足部涂抹潤膚露

足部護理 20.外出應酬仍穿軟底、寬松、透氣的鞋

足部護理 21.按規(guī)定修剪趾甲

足部護理 22.足部有異常時立即找醫(yī)護人員處理

高、低血糖 23.血糖控制不佳時及時找醫(yī)生處理

高低血糖 24.自覺血糖太低時采取正確的自我處理措施

高低血糖 25.血糖比平時高時采取正確的自我處理措施

高低血糖 26.運動中采取預防低血糖措施

14. 年齡：______歲

更多問卷復制此問卷