新自然科學探究社團寒假班家長報名問卷

一、學生核心信息

1. 學生姓名：________________________

2. 性別

男女

3. 出生日期（年月日）：________________________

4. 就讀學校及班級：________________________

5. 健康狀況說明（有無過敏史/特殊健康注意事項）：

零基礎有科學實驗基礎參加過同類社團/課程有編程基礎

6. 健康狀況說明（有無過敏史/特殊健康注意事項）

有無

二、家長聯(lián)系信息

7. 監(jiān)護人姓名：________________________

8. 聯(lián)系電話（必填）：________________________

9. 備用聯(lián)系電話（選填）：________________________

10. 與學生關系：

父親母親其他（請注明）

11. 常用聯(lián)系郵箱（選填）：________________________

12. 家庭住址（精確到小區(qū)）：________________________

三、課程報名意向

13. 報名選擇：

第一期（智能生態(tài)艙·AI主題）第二期（小型裝甲車）第三期（小小卡丁車）報二送一三期全報（推薦??）

14. 選擇該課程的主要原因（可多選）：

主題契合興趣提升動手能力學習編程/AI知識作業(yè)輔導剛需優(yōu)惠活動吸引其他

15. 對作業(yè)輔導的額外需求：________________________

四、優(yōu)惠活動參與信息

16. 優(yōu)惠方式選擇：

雙人成行優(yōu)惠報二送一福利無（按原價報名）

17. 結(jié)伴報名同伴信息（僅填姓名，雙人成行必填）：________________________

五、補充建議（選填）

18. 您希望孩子在課程中重點收獲：________________________

19. 對寒假班課程/服務的其他建議：________________________

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