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肝硬化患者上消化道出血復(fù)發(fā)風險感知現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷
您好！這是一項關(guān)于肝硬化患者上消化道出血復(fù)發(fā)風險感知現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查。問卷內(nèi)容包括基本信息、風險感知、社會支持等方面。請您根據(jù)自身實際情況如實作答，您的回答對我們的研究非常重要。本問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密您的個人信息。感謝您的支持與合作！
1. 您的年齡
未成年（18歲以下）
青年（18-44歲）
中年（45-59歲）
老年（60歲以上）
2. 您的性別
男
女
3. 您的職業(yè)
企業(yè)單位
事業(yè)單位
農(nóng)民
退休
無業(yè)
其他
4. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
5. 婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
6. 您的居住地
農(nóng)村
城市
7. 您的家庭人均月收入
2500以下（不包含2500）
2500-3500
3500-4500
4500以上（不包含4500）
8. 您的醫(yī)療費用支付方式
自費
職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
商業(yè)保險
9. 是否獨居
是
否
10. 您近一年內(nèi)因肝硬化并上消化道出血的住院次數(shù)
1次
2次
3次及以上
0次
11. 您近一個月內(nèi)因肝硬化導(dǎo)致上消化道出血次數(shù)
1次
2次
3次及以上
0次
12. 你是否進行過手術(shù)干預(yù)肝硬化并上消化道出血
是
否
13. 您平時吸煙嗎
從不吸煙
少量吸煙（≤1次/周）
中度吸煙（2-3次/周）
重度吸煙（≥4次/周）
已戒煙（停止吸煙≥3個月）
14. 您平時飲酒嗎
從不飲酒
少量飲酒（≤1次/周）
中度飲酒（2-3次/周）
重度飲酒（≥4次/周）
已戒酒（停止飲酒≥3個月）
以下是關(guān)于肝硬化患者上消化道出血復(fù)發(fā)風險感知的相關(guān)問題，請根據(jù)您的實際情況作答。
15. 您是否認為您有上消化道出血復(fù)發(fā)的風險？
完全不可能
不可能
不確定
可能
完全可能
我認為我有上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
我認為未來1年內(nèi)我有上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
16. 您是否同意肝硬化上消化道出血復(fù)發(fā)可能會對您造成以下后果?
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
復(fù)發(fā)會使我的身體狀況變得越來越差
復(fù)發(fā)會使我的生活質(zhì)量變得越來越差
復(fù)發(fā)會使家人耗費大量的時間來照顧我
復(fù)發(fā)會加重我的家庭經(jīng)濟負擔
復(fù)發(fā)會影響疾病的預(yù)后
復(fù)發(fā)會給我?guī)砩奈ｋU
17. 您是否同意以下內(nèi)容可能會增加肝硬化上消化道出血復(fù)發(fā)的風險?
完全不同意
不同意
不確定
同意
完全同意
進食刺激性食物（粗硬、辛辣、生冷食品）會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
進食過快、進食過燙會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
高鹽、高脂飲食會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
飲酒（≥50mL/d）會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
吸煙會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
便秘、用力排便、提重物會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
劇烈咳嗽、嘔吐會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
肝硬化相關(guān)知識缺乏會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
有出血癥狀但不進行積極的控制和治療會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
出現(xiàn)腹水、肝性腦病等癥狀，不及時到醫(yī)院就診會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
不定期進行白蛋白、凝血酶原等指標的復(fù)查會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
不按照醫(yī)囑準確服用降低門靜脈壓力的藥物會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
服用抗凝藥物會增加上消化道出血復(fù)發(fā)的風險
18. 您是否能做到以下內(nèi)容?
完全不能
不能
不確定
能
完全能
我能避免食用堅硬、刺激性的食物
我能戒煙
我能戒酒
我能定時測量體質(zhì)量、腹圍，密切觀測腹水的出現(xiàn)及其變化
我能遵從醫(yī)囑準時正確用藥，避免服用刺激性藥物
我能定期到醫(yī)院進行復(fù)查
我能按時接受電話隨訪
我能主動向醫(yī)護人員咨詢有關(guān)肝硬化上消化道出血的治療和預(yù)防等相關(guān)知識
我能積極參加各種預(yù)防肝硬化上消化道出血的健康教育培訓(xùn)
我能通過各種正規(guī)渠道獲取預(yù)防肝硬化上消化道出血的相關(guān)建議及勸告
我能保持積極樂觀的心態(tài)面對治療
19. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(單選)
A.一個也沒有
B.1-2人
C.3-5人
D.6人或6人以上
20. 近一年來您(單選):
A.遠離他人，且獨居一室
B.住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起
C.和同學(xué)、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
21. 您與鄰居（單選）:
A.相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
B.遇到困難可能稍微關(guān)心
C.有些鄰居很關(guān)心您
D.大多數(shù)鄰居很關(guān)心您
22. 您與同事(單選）:
A.相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
B.遇到困難可能稍微關(guān)心
C.有些同事很關(guān)心您
D.大多數(shù)同事很關(guān)心您
23. 從家庭成員得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
很滿意
A.夫妻（戀人）
B.父母
C.兒女
D.兄弟姐妹
E.其他成員
24. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助來源有：
A.無任何來源
B.配偶
C.其他家人
D.親戚
E.同事
F.工作單位
G.黨團工會等官方或半官方組織
H.宗教、社會團體等非官方組織
I.其他(請列出)：
25. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：
A.無任何來源
B.配偶
C.其他家人
D.親戚
E.同事
F.工作單位
G.黨團工會等官方或半官方組織
H.宗教、社會團體等非官方組織
I.其他(請列出)：
26. 您遇到煩惱時的傾訴方式:（單選）
A.從不向任何人訴說
B.只向關(guān)系極為親密的1-2人訴說
C.如果朋友主動詢問您會說出來
D.主動訴說自己的煩惱，以獲得支持和理解
27. 您遇到煩惱時的求助方式：(單選)
A.只靠自己，不接受別人幫助
B.很少請求別人幫助
C.有時請求別人幫助
D.有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求助
28. 對于團體(如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動，您：(單選)
A.從不參加
B.偶爾參加
C.經(jīng)常參加
D.主動參加并積極活動
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