耳石癥患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)感知現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的患者：

您好！誠摯邀請(qǐng)您參與本次問卷調(diào)查，以了解您對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)感知的水平，您只需要遵循研究人員的指導(dǎo)，如實(shí)填寫完成調(diào)查問卷即可，本問卷填寫過程需要5~10分鐘。參加本次調(diào)查完全自愿，您可以拒絕。調(diào)查問卷采取不記名形式，我們向您保證，您所填寫的全部內(nèi)容均屬保密，不會(huì)對(duì)您造成任何傷害，您是否參加本研究不會(huì)對(duì)您的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)造成任何影響，您的相關(guān)信息僅用于本研究所用。請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際感受和想法填寫此次問卷，案無對(duì)錯(cuò)之分，重要的是反應(yīng)真實(shí)情況，衷心感謝您的參與和合作!

1. 住院號(hào)：

2. 性別：

男女

3. 您的年齡：

4. 文化程度：

小學(xué)初中高中專科本科及以上

5. 婚姻狀況：

未婚已婚喪偶/離異

6. 輔助工具：

無輪椅平車其他

7. 陪護(hù)狀況:

全天白天晚上不固定無陪護(hù)

8. 家庭人均月收入：

＜50005000~10000≥10000

9. 醫(yī)療支付方式：

職工醫(yī)保居民醫(yī)保省醫(yī)保自費(fèi)

10. 合并基礎(chǔ)疾病名稱：

無糖尿病高血壓腦梗貧血心臟病風(fēng)濕免疫病腎病偏頭痛骨質(zhì)疏松其他

11. 近1年內(nèi)發(fā)生過跌倒：

無有，且發(fā)生在半年內(nèi)有，且發(fā)生在半年～1年內(nèi)有，但跌倒發(fā)生距今已＞1年

12. 您害怕/擔(dān)心跌倒嗎？：

不害怕有些害怕非常害怕

13. 您感覺身體健康情況：

比較差一般良好很好

14. 生活習(xí)慣：

抽煙喝酒久坐以上都無

15. 近期是否感到焦慮：

是否

16. 住院天數(shù)：

第1天第2～3天第4～7天第8～14天＞14天

17. 視力評(píng)估：

正常近視遠(yuǎn)視老花散光其他

18. 聽力評(píng)估：

正常耳鳴聽力下降耳聾其他

19. Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（臨床判定法）

低風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)

20. 是否應(yīng)用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物

否是，1種是，2種是，3種及以上

Barthel指數(shù)評(píng)定量表(自理能力)

21. 進(jìn)食：

需極大幫助/完全依賴他人/留置胃管需部分幫助可獨(dú)立進(jìn)食

22. 洗澡：

在洗澡過程中需他人幫助可自己獨(dú)立完成洗澡過程

23. 修飾：

需他人幫助可自己獨(dú)立完成

24. 穿脫衣服：

需極大幫助/完全依賴他人需部分幫助可獨(dú)立完成

25. 排便控制：

完全失控偶爾失控/需要他人提示可控制排便

26. 排尿控制：

完全失控/留置導(dǎo)尿管偶爾失控/需要他人提示可控制排尿

27. 如廁：

需極大幫助/完全依賴他人需部分幫助可獨(dú)立完成

28. 床椅轉(zhuǎn)移：

完全依賴他人需極大幫助需部分幫助可獨(dú)立完成

29. 平地行走：

完全依賴他人需極大幫助需部分幫助可獨(dú)立在平地上行走超過45米

30. 上下樓梯：

需極大幫助/完全依賴他人需部分幫助可獨(dú)立上下樓梯

眩暈障礙程度評(píng)定量表

31. 向上看會(huì)加重眩暈或平衡障礙嗎？：

是否有時(shí)

32. 您是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K而感到失落？：

是否有時(shí)

33. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K而限制您的工作或休閑旅行？：

是否有時(shí)

34. 在超市的貨架道中行走會(huì)加重眩暈或平衡障礙嗎？：

是否有時(shí)

35. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，使您上下床有困難？：

是否有時(shí)

36. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K限制了您的社交活動(dòng)，比如出去晚餐，看電影，跳舞或聚會(huì)？：

是否有時(shí)

37. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K使您閱讀有困難？：

是否有時(shí)

38. 進(jìn)行劇烈活動(dòng)時(shí)，比如運(yùn)動(dòng)，跳舞，做家務(wù)，掃除，放置物品會(huì)加重眩暈或平衡障礙嗎？：

是否有時(shí)

39. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，使您害怕在沒有人陪伴時(shí)獨(dú)自在家？：

是否有時(shí)

40. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，使您在他人面前感到局促不安？：

是否有時(shí)

41. 做快速的頭部運(yùn)動(dòng)是否會(huì)加重眩暈或平衡障礙？：

是否有時(shí)

42. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，而使您恐高？：

是否有時(shí)

43. 在床上翻身會(huì)加重眩暈或平衡障礙嗎？：

是否有時(shí)

44. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，而使您做較重的家務(wù)或體力勞動(dòng)時(shí)感到有困難？：

是否有時(shí)

45. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，使您無法獨(dú)立完成工作？：

是否有時(shí)

46. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，而使您害怕別人誤認(rèn)為您是喝醉了？：

是否有時(shí)

47. 在人行道上行走會(huì)加重眩暈或平衡障礙嗎？：

是否有時(shí)

48. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，而使您很難集中精力？：

是否有時(shí)

49. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，使您夜間在房間里行走有困難？：

是否有時(shí)

50. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，而害怕獨(dú)自在家？：

是否有時(shí)

51. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K，而感到自己有殘疾？：

是否有時(shí)

52. 是否會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K給您與家人或朋友帶來不便：

是否有時(shí)

53. 您會(huì)因?yàn)檠灮蚱胶庹系K而感到沮喪嗎？:

是否有時(shí)

54. 眩暈或平衡障礙，是否已經(jīng)影響到了您的工作或家庭責(zé)任？:

是否有時(shí)

55. 彎腰會(huì)加重眩暈或平衡障礙嗎？:

是否有時(shí)

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

56. 近1個(gè)月，通常夜晚幾點(diǎn)上床睡覺？（填寫示例：23：02；00：20）

57. 近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要多少分鐘？

≤15分鐘16～30分鐘31～60分鐘≥60分鐘

58. 近1個(gè)月，通常早上幾點(diǎn)鐘起床？（填寫示例：23：02；00：20）

59. 近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠時(shí)間是幾個(gè)小時(shí)？（不等于臥床時(shí)間）

60. 近1個(gè)月，您是否因下列情況影響睡眠而煩惱：

無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周

入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）

夜間去廁所

呼吸不暢

咳嗽或鼾聲高

感覺冷

感覺熱

做噩夢(mèng)

疼痛不適

夜間易醒或早醒

其他影響睡眠的情況

61. 其他影響睡眠的事情？

無有

62. 近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量

很好較好較差很差

63. 近1個(gè)月，您有無用藥物催眠的情況

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

64. 近1個(gè)月，您感到做事的精力不足嗎？

沒有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有

跌倒風(fēng)險(xiǎn)感知量表

65. 我近1年有跌倒史