非介入心臟手術(shù)氣管插管后患者暫時性聲音嘶啞相關(guān)情況調(diào)查問卷

尊敬的患者您好！

我們是莆田學院護理專業(yè)的一名學生，正在開展一項關(guān)于“非介入心臟手術(shù)氣管插管后患者暫時性聲音嘶啞的現(xiàn)狀及影響因素分析”的研究。

您的參與對本研究至關(guān)重要。問卷內(nèi)容僅用于學術(shù)研究，我們會嚴格保護您的個人隱私和信息安全，所有數(shù)據(jù)將進行匿名處理，且僅用于統(tǒng)計分析，不會泄露給任何第三方。

請您根據(jù)實際情況如實填寫。如您在填寫過程中有任何疑問，可隨時向研究者咨詢。感謝您在百忙之中抽出時間支持我們的研究！

一、患者一般資料

姓名

聯(lián)系方式

3. 1. 年齡:______歲

2. 性別:

男女

5. 3. 身高:______cm

6. 4.體重:______kg

7. 5. 職業(yè):______

6. 吸煙史:

從不吸煙已戒煙當前吸煙

7. 飲酒史:

從不喝酒已戒酒經(jīng)常喝酒（每周飲酒≥3次）偶爾喝酒（每周飲酒<3次）

8. 主要病情診斷:

9. 多選手術(shù)類型:

心肺部手術(shù)頭頸部手術(shù)ICU患者（未進行手術(shù)，因病情需要氣管插管）

10. 手術(shù)名稱:

13. 11. 手術(shù)時長:______分鐘

14. 12. 麻醉時長:______分鐘

13. 手術(shù)性質(zhì)

擇期手術(shù)急診手術(shù)

16. 14. 聲音嘶啞持續(xù)時間:______小時

15. 聲音嘶啞是否影響生活:

影響未影響

二、氣管插管相關(guān)情況

18. 1. 插管次數(shù):______次（1次成功則填1）

2. 插管過程中是否使用困難氣道工具:

否是

3. 插管過程中是否有出血情況:

否是

4. 氣管導管型號（ID）

5. 導管類型:

普通單腔管雙腔支氣管導管加強型導管

三、護理管理與氣道維護情況

23. 1. 氣管導管留置時間:______小時

24. 2. 氣管插管期間平均氣囊壓力______cmH?O

25. 3. 氣管插管期間最大氣囊壓力______cmH?O

26. 4. 氣管插管期間最小氣囊壓力______cmH?O

5.吸痰頻率:

頻繁（6次/天）適中（3-6次/天）較少（小于3次/天）無

6.氣管插管期間是否發(fā)生劇烈嗆咳/躁動:

否是

7.氣管插管期間是否發(fā)生非計劃性拔管:

否是

8.拔管后是否即刻進行霧化吸入:

否是

24h

四.1、視覺模擬評分（VAS）：請在下方 10cm 長的橫線上，根據(jù)您當前聲音嘶啞的程度畫 “×”。橫線左端代表 “聲音完全正常（0 分）”，右端代表 “極度聲音嘶?。?0 分）”

聲音完全正常(0)

聲音極度嘶啞(10)

32. 測量結(jié)果（從左端到“×”的距離）: ______cm，對應(yīng)得分:______分

24h

四.2、半定量咳嗽評分:請根據(jù)您氣管插管期間及拔管后的咳嗽情況，選擇對應(yīng)的等級（在對應(yīng)選項上打“√”）:

0分:沒有咳嗽1分:有咳嗽，但聽不見，只能看到口腔里的氣流聲2分:微弱（勉強）可聽見咳嗽聲3分:清楚可聽見咳嗽聲4分:較強的咳嗽聲5分:連續(xù)強咳

24h

四.3、嗓音障礙指數(shù) - 10（VHI-10）：請根據(jù)您實際情況，對以下每個條目進行評分

1從不
2很少
3有時
4經(jīng)常
5總是

1. 在嘈雜環(huán)境中別人難以聽明白我說的話

2. 我感到在交談中話跟不上

3. 說話時我會感覺氣短

4. 一天之中我的嗓音聽起來不穩(wěn)定，會有變化

5. 人們會問我 “你的聲音出了什么問題？”

6. 我聲音的清晰度變化無常

7. 我因聲音問題感到苦惱

8. 我減少與朋友、鄰居或親人說話

9. 我說話時會出現(xiàn)失聲的情況

10. 別人聽到我的聲音會覺得難受

48h

五.1、視覺模擬評分（VAS）：請在下方 10cm 長的橫線上，根據(jù)您當前聲音嘶啞的程度畫 “×”。橫線左端代表 “聲音完全正常（0 分）”，右端代表 “極度聲音嘶?。?0 分）”

聲音完全正常(0)

聲音極度嘶啞(10)

36. 測量結(jié)果（從左端到“×”的距離）: ______cm，對應(yīng)得分:______分

48h

五.2、半定量咳嗽評分:請根據(jù)您氣管插管期間及拔管后的咳嗽情況，選擇對應(yīng)的等級（在對應(yīng)選項上打“√”）:

0分:沒有咳嗽1分:有咳嗽，但聽不見，只能看到口腔里的氣流聲2分:微弱（勉強）可聽見咳嗽聲3分:清楚可聽見咳嗽聲4分:較強的咳嗽聲5分:連續(xù)強咳

48h

五.3、嗓音障礙指數(shù) - 10（VHI-10）：請根據(jù)您實際情況，對以下每個條目進行評分

1從不
2很少
3有時
4經(jīng)常
5總是

1. 在嘈雜環(huán)境中別人難以聽明白我說的話

2. 我感到在交談中話跟不上

3. 說話時我會感覺氣短

4. 一天之中我的嗓音聽起來不穩(wěn)定，會有變化

5. 人們會問我 “你的聲音出了什么問題？”

6. 我聲音的清晰度變化無常

7. 我因聲音問題感到苦惱

8. 我減少與朋友、鄰居或親人說話

9. 我說話時會出現(xiàn)失聲的情況

10. 別人聽到我的聲音會覺得難受

72h

六.1、視覺模擬評分（VAS）：請在下方 10cm 長的橫線上，根據(jù)您當前聲音嘶啞的程度畫 “×”。橫線左端代表 “聲音完全正常（0 分）”，右端代表 “極度聲音嘶?。?0 分）”

聲音完全正常(0)

聲音極度嘶啞(10)

40. 測量結(jié)果（從左端到“×”的距離）: ______cm，對應(yīng)得分:______分

72h

六.2、半定量咳嗽評分:請根據(jù)您氣管插管期間及拔管后的咳嗽情況，選擇對應(yīng)的等級（在對應(yīng)選項上打“√”）:

0分:沒有咳嗽1分:有咳嗽，但聽不見，只能看到口腔里的氣流聲2分:微弱（勉強）可聽見咳嗽聲3分:清楚可聽見咳嗽聲4分:較強的咳嗽聲5分:連續(xù)強咳

72h

六.3、嗓音障礙指數(shù) - 10（VHI-10）：請根據(jù)您實際情況，對以下每個條目進行評分

1從不
2很少
3有時
4經(jīng)常
5總是

1. 在嘈雜環(huán)境中別人難以聽明白我說的話

2. 我感到在交談中話跟不上

3. 說話時我會感覺氣短

4. 一天之中我的嗓音聽起來不穩(wěn)定，會有變化

5. 人們會問我 “你的聲音出了什么問題？”

6. 我聲音的清晰度變化無常

7. 我因聲音問題感到苦惱

8. 我減少與朋友、鄰居或親人說話

9. 我說話時會出現(xiàn)失聲的情況

10. 別人聽到我的聲音會覺得難受

7天

七.1、視覺模擬評分（VAS）：請在下方 10cm 長的橫線上，根據(jù)您當前聲音嘶啞的程度畫 “×”。橫線左端代表 “聲音完全正常（0 分）”，右端代表 “極度聲音嘶?。?0 分）”

聲音完全正常(0)

聲音極度嘶啞(10)

44. 測量結(jié)果（從左端到“×”的距離）: ______cm，對應(yīng)得分:______分

七天

七.2、半定量咳嗽評分:請根據(jù)您氣管插管期間及拔管后的咳嗽情況，選擇對應(yīng)的等級（在對應(yīng)選項上打“√”）:

0分:沒有咳嗽1分:有咳嗽，但聽不見，只能看到口腔里的氣流聲2分:微弱（勉強）可聽見咳嗽聲3分:清楚可聽見咳嗽聲4分:較強的咳嗽聲5分:連續(xù)強咳

七天

七.3、嗓音障礙指數(shù) - 10（VHI-10）：請根據(jù)您實際情況，對以下每個條目進行評分

1從不
2很少
3有時
4經(jīng)常
5總是

1. 在嘈雜環(huán)境中別人難以聽明白我說的話

2. 我感到在交談中話跟不上

3. 說話時我會感覺氣短

4. 一天之中我的嗓音聽起來不穩(wěn)定，會有變化

5. 人們會問我 “你的聲音出了什么問題？”

6. 我聲音的清晰度變化無常

7. 我因聲音問題感到苦惱

8. 我減少與朋友、鄰居或親人說話

9. 我說話時會出現(xiàn)失聲的情況

10. 別人聽到我的聲音會覺得難受

問卷填寫說明

1. 請您仔細閱讀每個問題及選項，根據(jù)您的實際情況如實填寫或選擇。

2. 對于需要填寫具體數(shù)值的問題（如年齡、身高、手術(shù)時長等），請準確填寫具體數(shù)字。

3.若您對某些問題的理解存在疑問，或不確定如何填寫，請及時向研究者咨詢，不要隨意猜測填寫。

4. 問卷填寫完成后，請您再次檢查是否有漏填、錯填的情況，確認無誤后再提交給研究者。

再次感謝您的支持與配合！

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