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老年2型糖尿病自我管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的患者：
您好！
本問卷旨在了解老年 2 型糖尿病患者的自我管理現(xiàn)狀，所有數(shù)據(jù)僅用于學術(shù)研究，嚴格匿名處理，您的個人信息將絕對保密。問卷共含4個部分，約 15 分鐘可完成，請根據(jù)過去 7 天的真實情況填寫，選擇最符合您的選項即可。若有不理解的問題，可聯(lián)系研究者（電話：18653559675）咨詢。感謝您的支持與配合！
我已閱讀上述說明，自愿參與本次調(diào)查
第一部分：基本信息
1. 您的性別：
2. 您的年齡段：
3. 您的學歷：
4. 您的居住方式
5. 您的人均收入（元）
6. 您的糖尿病病程（年）
7. 您目前控制血糖的方式（多選）
8. 您是否合并高血壓/高血脂
9. 您是否接受過糖尿病相關(guān)健康教育（如講座、護士指導）
10. 您家中是否自備血糖儀
第二部分：自我管理行為調(diào)查（單選，均針對“過去7天”）
（一）飲食控制
11. 您按糖尿病飲食要求（少鹽、少糖、控制主食）安排飲食的天數(shù)：
12. 您 1 天內(nèi)吃夠 5 種及以上水果 / 蔬菜的天數(shù)：
13. 您攝入油膩食物（如油炸食品、肥肉、全脂牛奶）的天數(shù)：
14. 您近 1 個月內(nèi)，每周平均按糖尿病飲食安排飲食的天數(shù)（注：按 “過去 7 天” 的平均情況選）
（二）運動管理
15. 您每天騰出 30 分鐘以上進行運動（如散步、做家務(wù)）的天數(shù)：
16. 您除工作 / 家務(wù)外，額外參加特定運動（如快走、太極拳、游泳）的天數(shù)：
（三）血糖監(jiān)測
17. 您進行血糖監(jiān)測（自己測或家人協(xié)助測）的天數(shù)：
18. 您完全按醫(yī)生要求的頻率（如每天 2 次）監(jiān)測血糖的天數(shù)：
（四）足部護理
19. 您完全按醫(yī)生要求的頻率（如每天 2 次）監(jiān)測血糖的天數(shù)：
20. 您完全按醫(yī)生要求的頻率（如每天 2 次）監(jiān)測血糖的天數(shù)：
（五）遵醫(yī)用藥
21. 您按醫(yī)生要求正確吃降糖藥或打胰島素的天數(shù)：
（六）吸煙情況（不計入自我管理總分，僅用于描述）
22. 過去7天內(nèi)您是否抽煙
第三部分：社會支持量表
23. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
24. 近一年來您
25. 您與鄰居
26. 您與朋友
27. 從家庭成員得到支持和照顧
  • 全力支持
  • 一般
  • 很少
  • 無
夫妻
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
28. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有
29. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有
30. 您遇到煩惱時的傾訴方式
31. 您遇到煩惱時的求助方式
32. 對于團體（如居委會、黨團組織、工會等）組織活動，您

第四部分：結(jié)束語（結(jié)尾頁）


問卷已完成！再次感謝您的耐心配合！若您后續(xù)想了解調(diào)查結(jié)果，或有糖尿病自我管理的疑問，可隨時聯(lián)系研究者（電話：18653559675）。祝您身體健康！
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