秀山縣社區(qū)老年高血壓患者睡眠障礙現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的居民朋友：

您好！非常感謝您愿意抽出寶貴的吋間，協(xié)助我完成本次《秀山縣社區(qū)老年高血壓患者睡眠障礙現(xiàn)狀調(diào)查》問卷填寫，此問卷分為兩部分內(nèi)容，請您根據(jù)自身情況，在相應(yīng)的選項填寫內(nèi)容或在框內(nèi)打“ Ｖ” 。

一般資料調(diào)查表

1. 性別

請選擇

2. 年齡

請選擇

3. 民族

請選擇

4. 職業(yè)

請選擇

5. 文化程度

請選擇

6. 婚姻狀況

請選擇

7. 飲酒情況

請選擇

8. 吸煙情況

請選擇

9. 鍛煉情況

請選擇

10. 高血壓病程

請選擇

11. 高血壓分級（以病例資料為準(zhǔn)，由研究人員填寫）

請選擇

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

下面的問題是關(guān)于您最近一個月睡眠狀況，請?zhí)顚懟蜻x擇最符合您實際情況的答案。

12. 條目1：近1個月，晚上上床睡覺通常在（）點鐘（請?zhí)顚?4小時制數(shù)字）

13. 條目2：近1個月，從上床到入睡通常需要（）min

≤15min16~30min31~60min≥60min

14. 條目3：近1個月，通常早上（）點起床（請?zhí)顚?4小時制數(shù)字）

15. 條目4：近1個月，每夜通常實際睡眠（）h（不等于臥床時間）

16. 條目5：近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱

無
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周

a.入睡困難（30min內(nèi)不能入睡）

b.夜間易醒或早醒

c.夜間去廁所

d.呼吸不暢

e.咳嗽或鼾聲高

f.感覺冷

g.感覺熱

h.做噩夢

i.疼痛不適

j.其它影響睡眠的事情如有，請說明：

17. 條目6：

很好
較好
較差
很差

近1個月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量：

18. 條目7：

無
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周

近1個月，您用藥物催眠的情況：

19. 條目8：

無
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周

近1個月，您常感到困倦嗎？

20. 條目9：

沒有
偶爾有
有時有
經(jīng)常有

近1個月您做事情的精力不足嗎？

更多問卷復(fù)制此問卷