化療癥狀管理疾病資料

住院號(hào):

姓名:

診斷

結(jié)腸癌直腸癌

1. 腫瘤分期:

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不詳

2. 腫瘤是否轉(zhuǎn)移:

否是（若發(fā)生轉(zhuǎn)移,請(qǐng)您注明轉(zhuǎn)移部位）

發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位:

肺轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移其他部位（請(qǐng)備注轉(zhuǎn)移部位）

3.化療方案:

卡培他濱卡培他濱+奧沙利鉑卡培他濱+伊立替康氟尿嘧啶+奧沙利鉑氟尿嘧啶+伊立替康氟尿嘧啶+奧沙利鉑+伊立替康其它方案（請(qǐng)備注方案名稱）

4. 化療周期:

第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次

5. 共病狀態(tài) :匯總得分

1分:

1）心肌梗塞（AMI）：明確心肌梗塞的病史，或者有典型的心電圖及心肌酶譜的表現(xiàn)。2）充血性心力衰竭：對(duì)抗心力衰竭藥物（洋地黃、利尿劑）有效的勞力性呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難。3）周圍血管病：因間歇性跛行行手術(shù)治療，或者血管供血不足的表現(xiàn)，或者巨大的胸腹主動(dòng)脈瘤。4）癡呆：智力喪失，記憶力減退，思維能力下降，語言功能減退。5）腦血管疾?。簾o后遺癥的腦血管病。6）結(jié)締組織疾病。7）消化性潰瘍疾病：需要治療的潰瘍性疾病。8）糖尿?。簺]有終末器官損傷，需要藥物治療。9）慢性肺病。10）輕度肝?。簺]有門脈高壓，非肝硬化患者。無

2分:

11）偏癱：同一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動(dòng)障礙，是急性腦血管病的常見癥狀。12）中度至重度慢性腎臟?。–KD）：中度血肌酐大于256umol/l，重度需要透析，腎移植或者尿毒癥期。13）終末期糖尿?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變，糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病，酮癥酸中毒，高滲性昏迷，或者青年發(fā)病糖尿病。14）實(shí)體瘤：5年內(nèi)開始治療，未發(fā)生轉(zhuǎn)移。15）白血病。16）淋巴瘤：腫瘤在淋巴系統(tǒng)中擴(kuò)散。無

3分:

17）中重度肝臟疾?。褐卸龋洪T脈高壓未出血，重度：門脈高壓伴出血、靜脈曲張。無

6分:

18）發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤。19）艾滋?。捍_定的艾滋病，而非HIV陽性。無

年齡:

≤40歲（0分）41~50歲（1分）51~60歲（2分）61~70歲（3分）71歲或以上（4分）

6.手術(shù)史:

無有

手術(shù)方式:

腹腔鏡手術(shù)開腹手術(shù)

7.造口情況:

無臨時(shí)造口永久造口

18. 8.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：___×10⁹/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：___×10⁹/L，
血小板（PLT）：___ ×10⁹/L，血紅蛋白（Hb）：___ g/L，
淋巴細(xì)胞百分比：___%，中性粒細(xì)胞百分比：___%

白蛋白：___g/L，

19.

9.肌少癥診斷相關(guān)參數(shù)：握力：______kg，6m步行時(shí)長(zhǎng)______s（速度_____m/s）

四肢骨骼肌質(zhì)量：________kg

20.

二、Freid 衰弱表型評(píng)估量表（FP）

體重 ___kg；身高_(dá)__ cm；BMI ______kg/m2；4.5米步速______s ，握力：______kg，IPAQ-C：______ 總分

1.自然體質(zhì)量下降（近1年內(nèi)體重下降＞5kg(排除節(jié)食和鍛煉)或≥5%體質(zhì)量）

是否

2. 4.5米步行時(shí)間(s) :

男女

男: 身高≤173cm; 4.5米步行時(shí)間≥7s ;

身高>173cm; 4.5米步行時(shí)間≥6s;

是否

女: 身高≤159cm; 4.5米步行時(shí)間≥7s

身高>159cm; 4.5米步行時(shí)間≥6s

是否

3.握力(kg) ：

男女

男:BMI≤24.0kg/m2; 握力 ≤29kg;

24.1kg/m2< BMI≤26.0kg/m2 ; 握力≤30kg

26.1kg/m2< BMI≤28.0kg/m2 ; 握力≤30kg

BMI>28.0kg/m2; 握力≤32kg

是否

女: BMI≤23.0kg/m2; 握力≤17kg

23.1kg/m2<BMI≤26.0kg/m2; 握力≤17.3kg

26.1kg/m2<BMI≤29.0kg/m2; 握力≤18kg

BMI>29.0kg/m2 ; 握力≤21kg

是否

4.軀體活動(dòng)量（中文版國(guó)際體力活動(dòng)問卷-短卷(IPAQ-C)≤600MET-min）

是否

5.采用流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評(píng)量表(CES-D)中的問題7和20提問您過去的1周內(nèi)以下現(xiàn)象發(fā)生了幾天?(1)我覺得做每件事都費(fèi)力(2)我覺得我無法繼續(xù)我的生活1周中>3天出現(xiàn)這樣的感覺，得1分

是否

三、中文版國(guó)際體力活動(dòng)問卷 ·短卷(IPAQ-C)__總分

1最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體育活動(dòng):呼吸、心跳明顯加快的活動(dòng)，像是提(搬、舉)重物、挖掘(鋤地)、有氧運(yùn)動(dòng)、跑步、爬樓梯、體操、踢足球、打藍(lán)球，快速騎車*只計(jì)算每天至少10分鐘的活動(dòng)

每周_天無相關(guān)體育活動(dòng)→跳到問題3

2 在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在劇烈的體育活動(dòng)上?

每天_小時(shí)_分鐘（以分鐘為單位）不知道或不確定

3 最近7天內(nèi)，您有幾天做了適度的體育活動(dòng)(呼吸、心跳稍微加快的活動(dòng)，像是提輕的物品、整理房間、洗衣服、快走、打太極拳、以平常的速度騎車、羽毛球或乒乓球、雙人網(wǎng)球等?請(qǐng)不要包括走路。)*只計(jì)算每天至少10分鐘的活動(dòng)

每周_天無適度體育活動(dòng)→跳到問題5

4 在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在適度的體育活動(dòng)上?

每天_小時(shí)_分鐘（以分鐘為單位）不知道或不確定

5 最近7天內(nèi)，您有幾天是步行，且一次步行至少10分鐘?

每周_天沒有步行→跳到問題7

6 在這其中一天您通?；ǘ嗌贂r(shí)間在步行上?

每天_小時(shí)_分鐘（以分鐘為單位）不知道或不確定

7 最近七天內(nèi)，工作日您有多久時(shí)間是坐著的?

每天_小時(shí)_分鐘（以分鐘為單位）不知道或不確定

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